邵珊珊1 田 军2
1.滨州医学院口腔学院，山东烟台 264000； 2.烟台市口腔医院正畸科，山东烟台 264000
[摘要] 牙周病现已成为口腔多发病，成人正畸患者多存在不同程度的牙周疾患，因此牙周病学和口腔正畸学目前已越来越紧密的结合在一起。正畸治疗对于促进牙周组织的健康有着重要的意义，已成为某些牙周病治疗必要的辅助手段。该文就正畸治疗对牙周组织的作用和成人牙周病正畸治疗的特点进行综述，为成人牙周病的正畸治疗提供理论和临床依据。
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关键词 成人；牙周病；正畸治疗
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（c）－０189-03
[作者简介] 邵珊珊(1985.8-),女,山东滨州人,硕士,研究方向:成人牙周病正畸治疗以及拔牙病例前牙转矩变化的多因素分析。
牙周病是最常见的口腔疾病之一，严重危害着牙周健康与口腔健康。我国是牙周病的高发国家，第三次全国口腔健康调查结果显示我国牙周病的流行状况不容乐观,并且已成年人牙齿丧失的首要原因[1]。对于成人牙周病的治疗，需要制定一套有序、完善、多学科相结合的系统性治疗计划，其中正畸治疗占有重要地位。正畸治疗可以为成人牙周病患者建立良好的咬合关系，促进其牙周组织的健康和修复并恢复美观与功能。该文就正畸治疗对牙周组织的作用和成人牙周病正畸治疗的特点做一综述。
1 成人牙周病患者矫治前后牙槽骨的变化
儿童与青少年的牙周组织是处在增殖期，而成人牙周组织却具有增龄性的变化即牙槽骨的丧失随年龄增长而加重。有研究表明[2]，32岁之前牙槽骨高度的增龄性变化非常小，但是从33~45岁开始每年大约有0．2 mm牙槽骨丧失量。流行病学的研究也发现[3]，牙周组织附着丧失及牙根吸收的程度与年龄因素之间密切相关，牙龈炎和牙周炎是牙周病患者的主要口腔表现，其严重程度将直接反映牙周组织的病损情况。
正畸治疗对于牙槽骨影响如何呢？Arun的研究表明正畸矫治过程中对牙周健康的牙齿施加矫治力时，牙槽骨仅会有少量的吸收(＜1 mm),无明显临床意义；当牙周病处于活动期时，正畸治疗会导致牙周支持组织的进一步丧失，而处于稳定期时，即使是严重的牙周病患者仍可以进行正畸治疗；系统的正畸矫治既可以改善牙齿的美观与功能，又能有助于保留这些牙齿，使其免于脱落的风险[4]。同时Garat等人也指出正畸治疗可使牙槽骨高度增加，改善骨骼质量[5]。国内学者提出牙周炎已经得到控制的牙齿在施加生物限度之内的矫治力时不仅不会引起和加重牙槽骨的吸收，甚至还可改善病情[6]。
以上文献报道中关于成人牙周病患者矫治前后牙槽骨的变化提示我们正畸临床医师在对牙周病患者进行矫治时要注意选择恰当的治疗时机；在矫治方案的制定上,应尽量减小牙齿的移动量,以减少继发性的牙槽骨吸收；同时在治疗过程中,尽可能运用轻力与间歇力,适当延长复诊周期，为牙槽骨的改建提供时间。
2 成人牙周病的正畸治疗目标及矫治器的选择
医学已逐渐形成多学科相结合的人文发展模式，社会心理因素在成人正畸治疗中的重要作用应该得到足够的重视，另外成人由于生物适应性下降，成人正畸治疗存在显著的个体差异性[7]。从正畸治疗学的角度，成年患者根据口内条件可分为：牙周及牙列均基本健康的成年患者和已患有严重牙周病且失牙的非健康完整牙列的成年患者；一般前者年龄较轻，治疗的目标主要考虑其美观需求，矫治方案的设计可类似于恒牙列初期的青少年，但后者的治疗目的往往以控制颞下颌关节病、牙周病及修复治疗为主，对口颌系统的功能考虑优先；此外，全身疾病的发现与控制，尤其是心理因素的治疗，都应在成年人的正畸矫治目标之中[8]。所以对于成人牙周病的正畸治疗应考虑“个体化”的矫治目标而不能“标准化”和“理想化”，还应注重多学科的综合治疗。
成人牙周病患者的患牙牙槽骨表现出不同程度的吸收，牙周支持组织的高度降低，阻力中心较正常牙齿向根方移动，所以矫治加力应轻柔，对有牙槽骨丧失的成人患者，矫治时应尽量整体移动牙齿[9]。固定矫治器能较好地控制牙齿的位置，防止支抗牙倾斜，并可提供符合条件的矫治力，具有复诊间隔时间长、效果好的优点，是牙周病正畸治疗的首选方法[10]。现在已有学者报道无托槽隐形矫治适用于中、重度牙周病所致的前牙间隙患者的正畸治疗[11]。因此成人牙周病患者矫治器的选择并不局限于固定矫治器，而是应该从患者的实际条件出发，因患者的自身需求和口内的具体条件而异，选择最为适宜的矫治器。
3 调合对于治疗的必要性
大多数牙周病正畸患者不仅是由菌斑和细菌附着引起的牙周组织破坏，还存在不同程度的咬合干扰，甚至紧咬牙、夜磨牙等不良习惯。创伤性咬合是牙周病的重要促进因素，故在控制炎症治疗的同时，应进行合的调整。
调合是成人牙周病正畸治疗中的关键步骤，其目的在于去除牙周病的创伤性咬合，这对于牙周组织的修复和改善都是非常有必要的。有学者不主张进行正畸前调合，因为咬合关系在正畸治疗过程中会有所改变[12]。但是正畸治疗牙周病过程中的调合是必要的，而且应少量、分期进行，并贯穿于整个矫治过程中；去除前牙的合创伤，可恢复其自然与美观；后牙调合去除合创伤，则有利于合关系的稳定[13]。
4 强调口腔卫生维护的重要性
成人牙周病整个治疗过程中应注意维持口腔卫生，控制菌斑对于牙周炎患者十分重要。矫治器的各种附件（托槽、带环、弓丝、结扎丝和其他装置）的存在可妨碍口腔卫生清洁，易引起食物滞留，形成菌斑、牙石，导致牙龈炎和牙周炎发生，影响牙周组织的健康；附件本身亦可能触及牙龈缘形成机械刺激，随着矫治时间延长，形成对牙周组织的慢性损伤[14]。因此矫治器的选择应尽量简单以减少对口腔卫生的影响，同时在在粘接托槽时注意去除牙面多余的粘接剂以免影响局部清洁。
正畸医生对牙周病患者的治疗十分慎重，各种矫治器放置后，需对患者进行口腔卫生宣教。Naranjo通过对微生物学检测研究发现在口腔卫生良好的患者中，各种正畸矫治器的放置不会引起显著的牙周组织的损害以及牙周状况的恶化[15]。所以在成人牙周病患者的正畸治疗过程中正畸医生应与牙周医生密切合作对患者牙周状况进行评估，并根据其口腔卫生的维护情况和牙周组织的病损程度牙来决定洁牙的频率及方式。
5 注意保持时间和保持的方法，避免错合畸形复发
正畸治疗的目标之一便是保持矫治效果的稳定。牙周病患者矫治结束后牙齿尚存在一定松动度，与牙周组织健康的正畸治疗患者相比更容易出现复发，所以矫冶以后的固定与保持至关重要[16]。成年牙周病患者牙周组织正畸治疗后进行修复所需时间比通常的错合畸形矫治者更长，于是保持时间也相应地延长；由于牙周病患者其牙周组织的特殊性，导致了其正畸治疗后的保持不同于其他正畸患者，且正畸矫治结束后必须坚持定期作牙周维护，尽量确保正畸治疗后牙周组织维持在良好的稳定的状态[17-18]。
考虑到成人牙周病患者复杂的口腔环境，正畸矫治结束后的保持形式是多种多样的。严重的牙周病患者矫治结束后有时需长期戴用牙周夹板对松动的牙齿进行固定[19]；牙弓夹板式固定保持器可用于牙周病前牙漂移正畸治疗患牙的保持， 既可使松动患牙得以固定，又能保证矫治后效果[20]。任妹丽等的研究表明常规的正畸保持器不能根本改变牙周支持组织破坏的病理基础,单纯的哈氏保持器也不能很好地维持牙周病患者的矫治结果，牙周夹板、义齿修复或舌侧固定保持等辅助措施仍然是避免复发的有效手段[21]。也有学者认为牙周病患牙正畸矫治后行牙槽嵴上纤维切断术（CSF）,在进行切牙压低的过程中不仅能够维持牙槽嵴的高度．还可增加正畸矫治后的稳定性[22]。部分牙周病患者矫治后甚至需要终生保持，否则仍有可能复发[23]。
综上，正畸治疗可恢复牙周病患者牙齿的正常排列并建立良好的咬合，促进牙周组织的健康与修复，防止牙周组织的进一步损伤，但是主动正畸结束并不意味着整个治疗的结束，治疗后的固定和保持同样值得牙周病观者和正畸临床医师的重视。
6 正畸治疗对牙周组织的作用与影响
正畸牙齿移动过程中，会有牙周及牙龈结缔组织基质的改建，合理的正畸治疗方法和恰当的治疗时机对牙周组织的健康具有促进作用。Inocencio的研究显示对具有牙齿移位、伸长、倾斜等牙周受累症状的病人，正畸治疗有助于消除病因，并且是改善局部因素、促进牙周健康的重要方法之一[24]。Chambrone提出牙齿的严重深覆合、唇向错位以及咬合不平衡使得产生咬合创伤的可能性增大，同时牙周支持组织的丧失使患牙因无法承受正常的咬合力而发生漂移，但是正畸治疗可以使患牙重新回到正常位置承受原有的咬合力[25]。也有学者研究表明正畸治疗可使唇向移位的前牙恢复正常的唇舌向倾斜度，促使牙齿恢复正常的邻接关系，从而改善患者的牙周状况及前牙区的美观，提高患者的生活质量[26]。
正畸对成人牙周病患者的治疗可以分为正反两方面的作用，一方面是在治疗后，可以减少咬合创伤，有利于牙周组织的健康；另一方面是在矫治过程中矫治器的不良刺激、非生理性牙齿移动等对于牙周病的控制来说又是不良反应。治疗过程中除了要进行牙周组织的炎症控制以外，还应注意调整矫治力，其目的是防止牙齿出现松动度过大以及降低牙根吸收的风险，当牙齿松动度增加时注意采取适当措施如减轻矫治力、去除龈下菌斑等[27]。对于成人牙周病的治疗来讲应充分发挥其有利的方面，尽量减少不良反应的产生。
综上所述，牙周病不是正畸治疗的禁忌症，但是对于成年牙周病患者，正畸治疗的时机是在牙周病静止期、牙周炎得到控制时，才可以进行正畸治疗。因此，成人牙周病的正畸治疗必须与牙周专科医生配合治疗。牙周治疗后牙周病损的完全恢复需要一段时间，故对中、重度的牙周炎患者，一般应观察3~6个月进行风险评估后，再酌情进行正畸治疗。在制定治疗计划时，必须根据患者的情况，与相关科室的医生共同会诊，明确诊断，制定合理的治疗计划。相信成人牙周病患者在正畸矫治中只要注意口腔卫生的维护，定期进行牙周检查与治疗，正畸医师在治疗过程中认识到成人牙周病患者治疗的特殊性，正畸治疗不但能够实现其美观需要，还可在一定程度上促进牙周组织的健康与恢复。
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（收稿日期：2014-03-30）