张芝艳 翟光地
江苏省常州市儿童医院心脏科，江苏常州 213003
[摘要] 目的 对婴幼儿室间隔缺损合并肺炎的诊治及手术时机的探讨。方法 回顾2013年1月—2014年7月我院心脏科收治的室间隔缺损合并肺炎患儿32 例，分析其临床诊治及手术资料，探讨合适的手术时机。结果 32例患儿中均易患肺炎，部分反复发生，其中5例室间隔缺损均在1.0 cm以上，年龄在6个月以下，肺炎较重，不易控制，且心功能不全控制不理想，故予早期手术治疗，3例痊愈出院，1例放弃治疗，1例死亡，其余27 例患儿经积极抗感染、改善心功能不全及对症、支持治疗后，肺炎治愈，心功能不全控制，行择期手术，全部痊愈出院。结论 婴幼儿室间隔缺损合并肺炎，大部分经内科保守治疗可痊愈而择期手术，但部分患儿因年龄小、缺损大、肺炎重，心功能不能控制时，应尽早进行手术治疗，降低死亡率，改善患儿生存质量，减轻家庭负担。
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关键词 ] 室间隔缺损；肺炎；婴幼儿；诊治；心脏手术
[中图分类号] R725.6[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）10（c）-0028-02
To discuss the diagnosis,treatment and operation timing of ventricular septal defect complicated with pneumonia in infants
ZHANG ZhiyanZHAI Guangdi
Department of Cardiology,Changzhou Children’s Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu 213003 ，China
[Abstract] Objective To investigate the diagnosis,treatment and operation timing of ventricular septal defect complicated with pneumonia in infants.Methods To analyse the clinical diagnosis and the operation data of 32 cases of children with ventricular septal defect complicated with pneumonia which treatment in the Cardiology department of our hospital between January 2013 and July 2014,to explore the appropriate timing of the operation.Results 32 patients were susceptible to pneumonia, repeatedly occur,including 5 cases of ventricular septal defect were more than 1.0cm,less than 6 months old,pneumonia is heavy,not easy to control,and the heart failure control is not ideal,therefore,to give the early operation treatment,3 cases were cured,1 cases gave up treatment,1 patients died,the other 27 cases with positive anti infection,improving cardiac dysfunction,cure pneumonia,the symptom controlled.Through the elective operation,27 patients recovered.Conclusion The most ventricular septal defect in infants with pneumonia can be cured by conservative treatment and underwent selective operation.But some patients because of the young age,defect,pneumonia,heart function can not control,operation treatment should be performed as early as possible,to improve the quality of life of patients and reduce the mortality rate and the family burden.
[Key words] Ventricular septal defec；Pneumonia；Infants；Diagnosis and treatment；Heart surgery
[作者简介] 张芝艳,37岁,女,汉族,常州人,主治医师,学士学位,在职研究生在读,研究方向：小儿心脏内科疾病及先心术后的诊治。
婴幼儿室间隔缺损是最常见的先天性心脏病，通常并不是非常严重的先天性心脏病，但其中有一部分室间隔缺损仍然可以影响患儿的生长发育、生活质量，尤其合并肺炎时，甚至易导致患儿死亡。故收集2013年1月—2014年7月我院心脏科收治的室间隔缺损合并肺炎患儿32 例, 分析其临床诊治及手术资料，并探讨合适的手术时机，以期降低死亡率，改善患儿生存质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
32例患儿中，男22例，女10例，年龄1个月~3岁，平均（9.6±2.4）个月。患儿的体重是5~13 kg，平均体重为(7.5±1.1) kg。28例生后不久体检时发现心脏杂音而确诊，4例患儿在患肺炎后才发现先天性心脏病。32例患者均经过心脏彩超、胸片、心电图诊断明确，均有不同程度心脏增大，经心脏彩超诊断肺动脉高压者24例，肺动脉压力36~80mmHg(65.47±6.21）mmHg。32例患儿室间隔缺损大小均在中度以上，其中中度缺损20例，大型缺损12例。单纯室间隔缺损24例，合并房间隔缺损、动脉导管未闭1例，合并房间隔缺损4例，合并动脉导管未闭3例。32例患儿中均存在不同程度的生长发育迟缓、多汗、活动后气促；14例存在吃奶停顿、喂养困难等现象，均提示存在心功能不全，其中5例室间隔缺损在1.0 cm以上、年龄在6个月以下的患儿心功能不全经内科治疗改善不理想；呼吸衰竭5例，但均未需呼吸机支持治疗。
1.2 治疗方法
室间隔缺损合并肺炎患儿均给予抗感染治疗，部分轻症患儿根据血常规、CRP、病原体检查结果及经验使用抗生素或抗病毒治疗，未行痰培养检测，大型室间隔缺损合并重症肺炎患儿根据病原体检查及痰培养结果选择相应的抗感染治疗，辅以解痉、止咳、化痰等治疗，加强翻身拍背，并应用唯嘉能等心肌营养药营养心肌治疗。对于肺炎偏重、缺损较大、心功能不全III~IV级的患儿限制每日液体入量，予速尿、地高辛治疗，有5例患儿予多巴胺输液泵24 h均匀滴入以增强心肌收缩力，并予静脉丙种球蛋白400mg/kg·d，连用3 d，增加机体抵抗力。
1.3 术前情况
30例术前48 h内体温均正常，2例在38.0℃左右，3例患儿肺部湿啰音未能消失，32例白细胞总数均在15.0×109/L以下,胸片仍显示两肺纹理增加及渗出性改变明显。
1.4统计学分析
采用spss 16.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验，计数资料采用率表示，P＜0.05示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 内科治疗结果
32例室间隔缺损合并肺炎患儿经综合治疗后，有27例肺炎治愈出院，后行择期手术治疗，占84.3%。5例患儿肺炎较重、年龄在6个月以下、心功能不全控制不理想、中重度肺动脉高压，其中1例放弃治疗出院，2例肺炎有所好转，2例肺炎控制不理想，该4例患儿心功能不全经强心、利尿、限制液体入量等治疗后，改善均不理想，故予早期手术治疗。
2.2 外科治疗结果
32例室间隔缺损患儿，1例放弃治疗出院，其余27例行择期手术治疗，均痊愈出院，占84.3%，4例在肺炎未能痊愈的情况下早期手术，3例痊愈出院，占3.8%，1例死亡。
2.3患儿手术前后变化的比较
对患儿术前、术后心率、氧饱和度、肺动脉压、左心射血分数进行比较，差异均有统计学意义（P<0.05），术前与术后氧饱和度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。
3讨论
室间隔缺损属于左向右分流型先天性心脏病，后期发生艾森曼格综合征时出现右向左分流，基于室间隔缺损的血流动力学特点及本研究32例患儿室间隔缺损大小均在中度以上，故肺部循环充血明显，易致肺动脉高压，肺间质和肺泡水肿，影响肺功能，易罹患肺炎，尤其是小于6个月的婴儿，因免疫系统功能及肺发育不成熟，合并重症肺炎的机会大[1,2]。与普通婴幼儿肺炎不同，室间隔缺损合并肺炎时，临床症状、体征多较重，进展较快，不易控制，缺损较大时易诱发心功能不全且不易控制，出现肺淤血，导致部分患儿肺炎易反复发生且迁延不愈。肺部感染不仅加重心脏负担，还使肺循环阻力进一步增加，右心负荷进一步加重，使室间隔缺损合并肺炎的心力衰竭难以控制而且易反复[3]。心力衰竭可加重肺瘀血、肺水肿、通气/血流比值失调，肺换气功能障碍，导致肺功能明显受损，甚至出现呼吸功能衰竭，而呼吸衰竭又可导致心功能衰竭进一步加重，故易形成恶性循环，并可引起中枢、消化道、循环、血液等多脏器、多系统功能障碍，严重者可导致患儿死亡。
先天性心脏病（室间隔缺损）患儿大多存在年龄小、体质弱、生长发育落后、免疫功能低下、心功能不全、病情较重等特点，故需要尽快诊治肺炎、改善心功能、降低肺动脉压力，并提高机体抵抗力，为手术根治先天性心脏病铺路。从本次研究的32例室间隔缺损合并肺炎的患儿内科诊治过程中可以总结出一些经验：①在一般对症治疗方面，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，改善通气功能，充分给氧等是治疗的关键。要多翻身拍背，促进痰液排出，可在防止呼吸衰竭发生方面起到一定作用。②在抗感染治疗方面，应根据血常规、CRP、病原体检查结果以及痰培养、药敏试验结果来选择抗感染治疗用药，而不是一味地使用抗生素，甚至是特殊使用级抗生素，引起不必要的耐药菌产生。③本研究中室间隔缺损大小均在中度以上，分流量较大，故患肺炎时强心、利尿是不可少的治疗，但不一定需要同时应用，对于心率不快、心功能III级左右的患儿，仅予利尿治疗减轻心脏负荷也有利于肺炎恢复[4]。④本研究中5例大型缺损合并重症肺炎患儿予静脉丙种球蛋白(IVIG)应用，取得良好效果，可帮助肺炎恢复。人血丙种球蛋白，含有丰富的抗多种病毒、细菌能力的活性抗体( IgG)，能封闭抗自身抗体，调节细胞免疫活性，减轻自身组织的损伤，可提高全身及肺部免疫功能，减少肺部炎症反应。IVIG使用3~5 d后可使机体血清IgG水平明显提高，帮助患儿增加抗感染能力，故对于重症患儿值得应用。
对于室间隔缺损合并肺部炎症的婴幼儿，如果肺部炎症危重以及心力衰竭不易控制时，常规的强心治疗效果比较微小，虽然在一定程度可以上控制感染、肺部炎症以及心力衰竭等，但是患儿的病死率仍然比较高[5]。部分室间隔缺损分流量较大的患儿尤其是缺损达1.0 cm以上者，存在大量的左向右分流，导致肺循环充血、肺血管压力增高、肺间质和肺泡水肿、肺的顺应性下降[6]，加重心功能不全，肺部啰音持续存在，仅靠内科治疗效果不佳，而且这类患者体重低，发育落后明显，有可能影响其他脏器、系统的功能，甚至死亡，因此这类患儿应尽早手术治疗[7]。且由于外科手术方面及术后重症监护技术方面在先天性心脏病的飞快发展，使得先心病合并重症肺炎的治疗发生了实质性的突破，病死率逐年下降[8]。且室间隔缺损合并重症肺炎患儿手术年龄与体重越来越小，术后恢复正常的机率越来越高，病死率明显下降。马千里等[9]从手术结果观察到这类患儿手术风险虽较高，但只要把握好手术时机和手术适应证，效果还是满意的。多数患儿心肺功能得到暂时的稳定改善、抗感染治疗也显示出明显效果时，也可作为手术最佳时机[10]。在本研究中有5例患儿肺炎较重、年龄在6个月以下、心功能不全控制不理想、中重度肺动脉高压，其中1例放弃治疗出院，4例早期进行手术治疗，3例痊愈，1例死亡，死亡主要原因是年龄小，仅1月余，肺炎重，免疫功能低下，机体发育不成熟，不能耐受手术。其余27例大多数均在1岁以内，最大年龄3岁1例，均手术效果较好，根据实验结果显示经手术治疗后患儿术后的心率、肺动脉压、左心射血分数均较术前显著改善，术后1~2个月心脏专科门诊随访体重、身高及患病情况，发现患儿术后生长发育明显加快，体质较前增强，发生感染性疾病几率明显减少。术后1~2个月心脏专科门诊随访心电图未见明显异常，心脏彩超均恢复良好。所以与以往肺炎治愈出院后再进行择期手术的保守观念不同，现在的治疗更积极、更早，同时也证明是有效的，明显降低死亡率，改善了患儿生存质量，也减轻了家庭的负担。
另外对于本次实验中死亡的1例患儿有一点值得我们去关注的、也是需要注意的是这些大型缺损合并重症肺炎、心功能衰竭不能控制的患儿是否合并其他发育异常，尤其是心肌病变，需要我们仔细排除，可能会直接影响手术效果以及预后，达不到预期的效果。小儿内科在这方面以及先天性心脏病手术方面我们的样本还较小，经验不足，在今后的工作中需进一步注意积累，加强研究。
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（收稿日期：2014-09-27）