罗军怀 汤建国
湖南省湖南师范大学附属湘东医院，湖南醴陵 412200
[摘要] 目的 为了进一步提高我院治疗老年高血压的临床疗效，降低老年高血压患者麻醉和手术风险，本文就硬膜外镇痛对老年高血压患者围手术期心肌保护的研究进展进行了浅显的研究和探讨。方法 结合我院自2010年9月—2012年9月期间收治的60例择期全麻下行上腹部手术的老年高血压患者的临床资料进行了回顾性的分析和总结。结论 连续胸部硬膜外镇痛对围术期老年高血压患者心肌有一定的保护作用。
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关键词 ] 老年高血压；硬膜外镇痛；围手术期；心肌保护；临床效果
[中图分类号] R544 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（c）-0187-02
随着年龄的增长，老年人心血管系统的结构和功能往往有退行性改变。高血压是老年人的一种常见病、多发病。不仅对患者的身体健康造成了严重的损害，病情严重时，甚至危及患者的生命安全。针对这种情况，笔者结合多年的临床经验，对我院自2010年9月—2012年9月期间收治的60例择期全麻下行上腹部手术的老年高血压患者的临床资料进行了浅显的研究和探讨，并取得了一定的发现，现报道如下。
1 临床资料
选择2010年9月—2012年9月期间在我院普外科择期全麻下行上腹部手术治疗的60例患者作为本次研究课题的调查对象。本组的60例患者年龄大于64岁，ASAⅡ或Ⅲ级，，高血压Ⅱ级，高血压危险程度为中、高危组，左室射血分数≥40%，其中胃癌根治术8例，胆道探查术33例，左半肝切除术19例。无硬膜外穿刺禁忌，无严重肝肾疾病病史，无严重心律失常，无过度肥胖，无内分泌及免役系统疾病病史，无长期服用麻醉性镇同药物史。本次研究课题的研究内容经本院伦理委员会批准，在取得患者和患者家属同意的情况下，将60例患者在麻醉和手术治疗过程中形成的有关临床资料作为本次研究活动的主要参考资料。
1.1 老年心肌的形态结构、功能特点
据相关的调查资料显示，老年高血压患者心肌的细胞水平明显低于年轻心肌的细胞水平；同时，老年高血压患者的心肌的亚细胞水平明显低于年轻心肌的细胞水平；老年群体一旦出现患有高血压疾病后，其心脏泵的储备功能较未患病前，明显下降，左室射血分数下降以及左室舒张末容积增大是心脏泵储备功能明显下降后较为常见的临床表现。在本组60例老年高血压患者进行超声心动图检查后，笔者发现，随着人类年龄的逐渐增加，人体间隔活动度也会随之明显减弱，通常情况下，当人类进入中老年后，自身的心室舒张功能将会明显减弱。
1.2 老年高血压患者围术期心肌特点
随着年龄的增加，老年高血压患者在患病后，全身的小动脉均会出现不同程度的的粥样硬化症状，血管自身的调节功能出现紊乱，因此极容易引起心肌缺血等严重并发症。据相关调查资料显示，本组的60例老年高血压患者在接受手术治疗期间，均出现了不同程度的应激反应，影响了其自身循环系统和代偿能力的正常发挥，尤其当患者处于麻醉期和手术进行时，其血压的波动更为明显，因此极容易引发血压升高或心血管事件。同时，由于本组的60例老年高血压患者在日常生活中均伴有吸烟、酗酒及冠心病等危险因素，这些危险一旦共同作用则构成了手术后局部心肌缺血的病理和生理基础。患者在术后出现剧烈疼痛或处于严重应激状态是引发患者术后出现严重并发症的主要因素，为患者术后心肌缺血的发生提供了可能。老年高血压患者在术后出现疼痛症状主要是由于激活交感神经末梢和儿茶酚胺活性增强导致的。
1.3 硬膜外镇痛的心肌保护
据相关的调查资料显示，胸部硬膜外镇痛能够有效阻断心脏的交感神经，增加冠状功脉的供血功能，应用于心绞痛及心肌梗死临床治疗的效果十分显著[4]。其治疗效果主要体现在以下几个方面：
1.3.1 阻断疼痛信号的传入 当人体的心肌出现缺血症状时，心交感就会传入至神经受体激动诱发心绞痛。因此，在医学领域，专家普遍认为当患者出现心绞痛症状时，给予患者使用局麻药能够及时阻断交感神经，降低和缓解患者的痛苦。
1.3.2 当人体的交感神经受到阻滞后，副交感神经的兴奋度就会明显提高，因而导致患者的心率下降，导致部分血管的阻力降低，降低了心脏前后的负荷能力，从而导致心肌氧耗减少。
1.4 抑制应激反应
结合本组60例患者的临床资料，笔者发现，患者出现心肌缺血时的应激反应最为强烈。而胸段硬膜外麻醉则有效的阻断了交感神经的信息传递，从而在一定程度上降低了应激反应的发生。
2 硬膜外镇痛对老年高血压患者的心肌保护
王庆等在对老年高血压患者围术期动态血压和动态心电图变化的研究中发现未经血压调控的患者，提示围术期血压调控对稳定心率和减少心肌耗氧有一定的益处。徐旭仲等研究显示，胸段硬膜外镇痛可改善心肌酶的表达和cTnI的释放，对围术期老年高血压心脏病心肌损伤有一定的保护作用。硬膜外镇痛通过抑制皮质醇以及儿茶酚胺的增加，降低手术期间的应激反应，改善血流动力学和心功能[5] 。胸段硬膜外镇痛可局限性、可逆性地阻滞支配心脏的T1-5交感神经，并能扩张有粥样硬化的血管，降低心肌耗氧量，增加氧供量，使缺血心肌供血改善。
3 硬膜外超前镇痛的心肌保护
超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，以减轻或消除由伤害引起的疼痛及减少镇痛药物用量[6] 。Ong[7]等研究表明，术前、术中和术后持续硬膜外给药进行镇痛效果较好。王红梅发现与术后硬膜外镇痛相比，硬膜外超前镇痛可更好地抑制上腹部手术病人术后应激反应。有研究报道，硬膜外超前镇痛有预防和减少冠心病患者心肌缺血损伤的作用。
4结语
老年高血压患心肌的相关情况与在年轻心肌在形态结果、系统功能、新陈代谢等方面之间的差异十分显著。结合本次研究课题所得的相关数据，笔者认为：针对老年高血压患者进行手术治疗时，持续给予患者胸部硬膜外镇痛能够有效保护患者的心肌不受损伤，因此，进一步的研究和分析老年心肌的特点对保护老年心肌的具有十分重要的积极作用。
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[3] 张骐，崔雯，刘小彬.连续胸部硬膜外镇痛和静脉镇痛对老年冠心病患者术后心肌酶和肌钙蛋白T 的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24(11):942-944.
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[5] 张骐，崔雯，刘小彬.连续胸部硬膜外镇痛和静脉镇痛对老年冠心病患者术后心肌酶和肌钙蛋白T 的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24(11:942-944.
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（收稿日期：2013-12-19）