王 璟1 彭 俊2
1红河州第一人民医院心胸外科，云南蒙自 661199；2云南省第一人民医院胸外科，云南昆明 650000
[摘要] 目的 通过连枷胸两种不同的治疗方法的比较，探讨该病的优化治疗方案。方法 将2005 年1 月—2012 年11 月收治的连枷胸患者按入选标准分为：保守组40 例，通过胸部外固定和/ 或呼吸机内固定等方法治疗；手术组40 例，采用镍钛记忆合金环抱式接骨器手术内固定骨折的肋骨。结果 保守组和手术组各死亡3 例，两组无差异，但ICU 停留和住院天数机械通气时间、呼吸道感染等并发症手术组明显低于保守组（P＜0.01）。手术组无胸壁畸形，而保守组有18 例，两组有显著差异（P＜0.01）。出院3 个月后，手术组患者部分肺功能指标显著优于保守组（P＜0.01）。结论 手术治疗连枷胸具有较高的临床应用价值，值得推广。
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关键词 ] 连枷胸；镍钛记忆合金环抱式接骨器；内固定
[中图分类号] R655 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（a）-0158-02
连枷胸是致残、致死率均比较高的一种严重的胸部损伤，当前临床常采用肋骨悬吊牵引与软化胸壁并行局部加压包扎以及手术切开后行内固定方式的治疗方式，但在具体的临床效果上存在一定差异性；采用何种治疗方式对患者更为安全有效，临床一直存在较大的争议。本文以我院2009年3 月—2013 年1月收治的80 例连枷胸患者的资料为例，对采用以上两种不同治疗方式的临床效果进行探析，并重点对手术内固定治疗方式的临床效果作分析，具体报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
80 例连枷胸患者除外颅脑损伤伴意识障碍均有3 根或以上肋骨骨折且伴有反常呼吸，需对心肺挫伤和上位3根肋骨骨折以及其他重要脏器损伤等合并伤者进行积极的临床治疗。将80 例连枷胸患者分为保守组和手术组，每组各40 例；两组分别经性别、年龄、骨折情况、并发症情况以及损伤严重程度等基本资料的对比后显示，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2方法
1.2.1基础治疗患者入院后，均先采用综合方式进行治疗，包括祛痰、吸氧、镇痛、止血以及使用抗生素等，同时，对部分需采用呼吸机进行支持治疗的患者采用气管切开或气管插管的方式进行治疗，并注意在治疗中保持患者呼吸道的畅通性；对于出现休克的患者及时进行输血以及补液等抗休克治疗；其中，16例患者行胸腔闭式引流。
1.2.2保守组32例患者采用胸壁软化并行加压包扎，8例行肋骨悬吊牵引治疗。其中，4例患者为改善低氧状态，同时采用机械通气进行治疗。
1.2.3手术组根据胸壁的软化部位选取合适对切口方式，其中，17例采用斜切口方式，另23例采用垂直切口方式，后将逐一切开胸壁各层，并分别剥离断端两侧约3cm的骨膜，为完成骨折断端的固定，可根据肋骨的大小选用适当的内固定器；对存在气胸以及血和的患者，应在手术后行闭式引流。
1.3统计学方法
用spss 11.0软件进行本文的数据统计分析，用χ2检验所有计数资料，用（x±s）表示相关计量资料，并用t检验，P＜0.05时认为存在显著对比差异性。
2结果
两组均出现3 例死亡患者，均因发生严重的呼吸道感染并致呼衰而死亡。在机械通气时间，ICU时间以及住院时间、并发症、胸廓畸形发生数等方面，手术组对照保守组均相对更低（P＜0.01）。两组治疗情况见表1。出院3 个月后两组患者的肺功能检查显示保守组患者的用力肺活量（FVC）、75%肺活量最大呼气流量（FEF75）及肺总量（TLC）显著低于手术组（P＜0.01）。见表2。
3讨论
连枷胸是患者早期发生低氧血症的重要相关性原因，也是发生严重的胸部闭合损伤的重要标志，提示胸壁因受重力损伤，导致肋骨发生多处骨折并出现胸壁软化；且在患者呼吸时，软化区域会与胸壁其他区域的运动发生矛盾，并引发呼吸反常的出现，导致纵膈出现异常摆动，并直接对循环以及呼吸功能造成影响[1]。临床对行保守或手术治疗一直以来争议较大，传统临床一般采用保守方式治疗，但较难对胸壁的稳定和胸部完整性进行保证，且患者一般需要长时间卧床，易导致患者的呼吸道潴留分泌物，并易出现呼吸浅快，并进而诱发各种相关的并发症。近年来可迅速恢复胸廓的解剖形状，且坚实可靠的新型内固定器已应用于临床。在2005 年Granetzny A[3]等报告了他们早期手术内固定治疗连枷胸，证实了手术组在并发症发生情况、ICU 时间、通气时间以及后遗症出现率、住院时间和肺功能等方面，均显著优于保守组。本文研究与之相吻合，在呼吸道并发症的发生率以及机械通气时间、ICU 时间和住院时间、按时后遗症几率等各个指标上，手术组均明显更低（P＜0.01），且患者的肺功能指标（包括TLC、FVC1、FEF75）在出院3 个月后手术组明显更优（P＜0.01）于保守组患者，保守组患者中，均出现不同程度的限制型通气功能障碍，考虑与骨折肋骨出现畸形愈合并进而导致胸廓畸形有关。
结合多年的临床经验，笔者认为连枷胸早期行手术内固定治疗是一种效果更理想且更为合理的治疗方式，可保证胸廓良好的恢复效果，且能促使胸壁尽快实现重塑，并能及时解除呼吸反常，减少并发症等各种临床意外以及后遗症的发生率。连枷胸早期行手术方式治疗，具有以下适应证：① 胸壁经检查提示存在明显的软化，且出现呼吸反常的患者；② 疼痛剧烈且难以耐受的患者；③ 因骨折错位以及胸部严重损伤或畸形等原因，导致胸廓变形明显的患者；④ 发生连枷胸后难以进行呼吸机撤除的患者。
另外，在手术时机选择上，应注意：应尽早对胸壁进行稳定，以及时改善患者的呼吸功能，并消除或减少呼吸反常的发生；手术一般以伤后48h即进行为宜，但在行手术前，应对患者的综合伤情进行分析，并严格探查患者脏器的损伤情况，重点对心肺功能情况进行判断，在保证患者可耐受手术的前提下方可开展手术治疗。及早行手术治疗，可减少患者行机械通气的时间，并减轻患者的痛苦。
总之，手术内固定方式进行连枷胸的治疗，是值得临床积极推广的治疗方式。固定肋骨采用镍钛记忆合金环抱式接骨器[3]，手术方便、简单，疗效确切。
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参考文献]
[1]王长春,陈国兴,宣浩军，等.连枷胸伴肺挫伤的手术固定与非手术固定的临床研究[J].创伤外科杂志,2010,12(5):425-428.
[2]胡剑鹏,吴吉明,陈德祥，等.连枷胸手术固定与非手术固定的临床研究[J].医学临床研究,2012,29(4):694-696.
[3]舒骏,丛伟,陈凡，等.连枷胸保守与手术治疗的临床研究[J].求医问药（学术版）,2012,10(8):209-210.
[4]李谦平,张军,王建军，等.连枷胸伴肺挫伤92例外科治疗体会[J].医学临床研究,2012,29(4):600-602.
（收稿日期：2013-10-02）