万新敏 王 克 李志伟 姜福全
河北省昌黎县人民医院骨科，河北昌黎 066600
[摘要] 目的 探讨锁定接骨板结合克氏针内固定治疗桡骨远端不稳定骨折的临床效果。方法 采用掌侧或加用背侧切口，应用锁定加压接骨板结合克氏针内固定治疗桡骨远端不稳定骨折35例。结果 35例均获得随访，时间6~18个月，骨折均完全愈合，腕关节功能按Dienst评估标准评定效果：优27例，良6例，可2例，无针道及切口感染，无医源性血管神经损伤。结论切开复位锁定加压接骨板结合克氏针内固定是治疗桡骨远端不稳定骨折的一种安全、有效的方法。
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关键词 ] 锁定加压接骨板；克氏针；桡骨远端骨折
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）02（c）-0148-02
桡骨远端不稳定骨折临床较为常见，多见于严重暴力高能量致伤的青壮年和老年骨质疏松患者，随着对挠骨远端骨折研究的不断进展，对桡骨远端不稳定骨折的认识不断提高，发现不稳定型骨折多存在干枸端骨缺损和空隙，导致远折端的固定困难[1]。笔者自2008年5月—2011年8月，采用切开复位锁定加压接骨板结合克氏针内固定治疗桡骨远端不稳定骨折35例，取得了满意的疗效。总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组35例，男14例，女20例；年龄27~67岁，平均42.5岁。单侧损伤：左侧11例，右侧13例，双侧损伤1例；致伤因素：跌倒摔伤14例，交通事故伤11例，高处坠落伤6例，击打暴力伤3例。按AO/ASIF分型A型8例，B型9例，C型18例，其中开放性骨折4例。受伤时间距手术时间2.5h~10d。术前X线片检查桡骨远端关节面掌倾角-40~10°（平均-15°），尺偏角5°（-15°~10°），关节面塌陷移位3~20mm（平均5mm）,均为不稳定型骨折。
1.2手术方法
患者仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂置气囊止血带，患肢外展70°放于床旁桌。均采用腕掌侧入路，在桡侧屈腕肌腱桡侧缘至腕横纹做纵行切口，于桡动脉和桡侧屈腕肌之间分离进入，向桡侧牵开保护桡动脉，向尺侧牵开桡侧屈腕肌及正中神经，切断旋前方肌近桡骨附丽处，剥离牵向尺侧，显露骨折处，必要时切开部分腕掌侧关节囊，以便直视下复位关节面骨块；先利用桡骨茎突骨块复位桡侧柱恢复挠骨远端高度及尺偏角度，于茎突尖部经皮斜行向近端打入1枚或交角打入2枚直径1.5~2 mm克氏针，穿透近折端尺侧骨皮质支撑固定、维持对位，针尾折弯剪短留皮外；利用骨膜剥离器或克氏针撬拨复位关节面骨块，恢复关节面的平滑、掌倾及尺偏角，必要时用克氏针临时固定，如果因压缩塌陷造成有骨缺损，用自体髂骨或异体骨充填支撑；C型臂透视证实关节面复位良好，掌倾角、尺偏角恢复满意，选用适合长度的锁定加压接骨板置于桡骨远端掌侧，远端距关节面2~3 mm，避免远端螺钉进入关节内，横臂钉孔旋入2~3枚锁定螺钉固定，近端用2~3枚锁定螺钉固定；被动伸屈、桡偏尺偏腕关节有无摩擦感排除螺钉或克氏针进入关节腔，并了解骨折稳定情况以便决定术后是否配合外固定及指导功能锻炼；C型臂再次透照证实骨折复位及接骨板螺钉位置满意，冲洗创口，修复旋前方肌，关闭切口。如果背侧骨块有分离移位，可在背侧沿桡骨轴线远端另做切口，于桡侧伸腕短肌腱和伸拇长肌腱之间进入，切开背侧骨膜，显露骨折，复位骨折块，缝合骨膜固定维持对位，必要时可经皮用克氏针固定。
1.3术后处理
术后常规应用抗生素预防感染，消肿、促进骨折愈合药物治疗。一般不需要外固定，术后第1天即开始进行掌指关节、指间关节主动或被动练习，以及肩肘关节功能练习，术后第2天换药后开始腕关节功能练习，3周开始前臂旋转及腕关节环转活动，逐渐恢复日常活动，4周左右拔除克氏针，6~8周复查拍片了解骨折愈合情况，决定开始进行力量性功能锻炼。
2 结果
本组均获得随访，时间6~18个月，平均13.3个月，骨折愈合时间8~12周，平均10周，无神经、血管、肌腱损伤等并发症。X线显示骨折对位对线良好，未发现螺钉松动、骨折移位，骨折全部愈合，桡骨远端掌倾角7~15°，平均12°；尺偏角15~25°，平均22°。根据Dienst[2]评估标准评定效果：优27例，良6例，可2例，优良率93.1%。
3讨论
腕关节是人体使用频率高，功能要求高的重要关节，正常解剖结构特点是掌倾角10~15°，尺偏角20~25°，桡骨茎突高于尺骨1~1.5 cm，这使得腕关节具有灵活、精细的功能。桡骨远端不稳定型骨折，特别是高能量损伤，骨折呈粉碎状，关节面破坏严重，影响腕骨与尺桡骨的相对排列关系，破坏了腕关节原有的负荷平衡，主要表现为桡腕关节掌侧或背侧半脱位、腕关节远端桡侧偏移，舟月分离等，其特点是：①桡骨远端掌侧或背侧皮质粉碎，关节面移位大于2 mm；②掌倾角向背侧倾斜超过20~25°；③桡骨塌陷短缩大于5 mm；④复位后不稳定，易发生再移位。因此手法复位困难，反复手法复位可加重原始创伤或造成新的创伤，闭合复位及石膏外固定容易发生再次移位，造成相关并发症：腕关节的僵硬或不稳、创伤性关节炎、腕部神经卡压、继发肌腱损伤、Sudeck骨萎缩，以及多见于老年患者的肩手综合征[3]，给患者带来身心上的痛苦和生活工作中的不便。随着生物力学研究的深入，近年来不断提高对于桡骨远端骨折治疗的认识，锁定加压接骨板在临床得到了广泛应用，取得了满意的效果。
锁定加压接骨板解剖型设计使其外形与桡骨远端掌侧面更适合，结合孔一侧为加压孔，一侧为锁定孔，能同时满足锁定、加压或两者相结合的内固定方式，通过螺钉与接骨板锁定后的成角稳定性来稳定骨折，使骨折复位不容易丢失，避免了螺钉松动和关节面骨块的下沉，尤其适合老年骨质疏松患者；锁定结构使接骨板与骨面不完全接触，避免了接骨板下放压迫造成骨缺血坏死，术中无需过度剥离软组织，能有效保护骨折处血运，利于骨折的愈合，研究显示掌侧锁定接骨板固定所获得的稳定性在传导生物负荷方面优于传统的掌侧和背侧接骨板,能更好地减少轴向和背侧负荷条件下骨折端的活动[4]；对于C3型桡骨远端骨折或桡骨茎突骨块相对较小较薄、茎突另有隐匿骨折，螺钉无法旋入固定、接骨板不能支撑者，于茎突尖部斜行向近端打入1枚或交角打入2枚直径1.5~2 mm克氏针，穿透骨折近端尺侧骨皮质，起到支撑固定、维持对位的目的，这样可有效地维持骨折稳定性，以利于术后早期功能练习。
桡骨远端背侧有Lister结节和伸肌腱骨纤维鞘管，骨面不平坦，置入接骨板使鞘管不平滑或难以修复，容易造成伸肌腱的不良刺激和磨损断裂；桡骨远端不稳定骨折多造成背侧骨质破坏严重，复位标致不清，复位及维持对位困难。桡骨远端掌侧平整，掌侧锁定加压接骨板外形设计与解剖结构相适合，掌侧为张力侧，骨皮质破坏程度相对小，复位标志清晰，采用掌侧入路可清晰显示桡骨茎突，直视下复位关节面骨块，恢复桡骨茎突高度和掌倾尺偏角达到解剖复位；接骨板与屈肌腱之间有旋前方肌相隔，避免了对肌腱神经的刺激、磨损。掌侧入路切口位于相对隐蔽侧，病人容易接受。
笔者体会，术前应准备充分，X线、三维CT重建检查了解桡骨远端骨折损伤程度，评估有无神经、肌腱损伤表现，术中一并探查修复。手术时机一般选择伤后7~10 d,肿胀已经明显消退，骨折容易复位。术中应注意：①术中注意仔细轻柔，保护好桡动脉，尽量避免过多剥离软组织，避免暴力牵引按压骨折端，用力牵拉肌肉、神经、血管，以免造成更大更多损伤；②先利用桡骨茎突及较大骨块作为复位标志，恢复关节面高度，用1枚克氏针经皮自茎突尖部向近端斜行穿透骨折近段尺侧骨皮质支撑固定，如果茎突折块较小或近端另有骨块，可用2枚克氏针交角固定维持对位，必要时尺侧骨块亦利用克氏针维持对位，针尾折弯剪短留皮外，撬拨复位塌陷压缩的关节面骨块，依据术前三维CT图像及关节面粉碎程度决定是否切开掌侧关节囊直视下复位，恢复关节面平整和高度；③骨折复位后造成的骨缺损区置入自体髂骨或异体骨，增加局部骨量，提供支撑防止骨折再移位和后期关节面塌陷，促进骨折愈合[5]；④接骨板如果因个体差异需要预弯，应避开锁定孔并旋入套筒后进行，否则会破坏螺纹，锁扣失效[6]。安放接骨板远端勿覆盖超过掌侧关节面，避免锁定螺钉进入关节和日后屈肌腱磨损，可利用临时固定接骨板的中部长椭圆孔调整接骨板远端与关节面之间的距离，远端锁定孔旋入套管引导打入导针，C型臂透视证实导针位于软骨下骨，再钻孔旋入锁定螺钉，用2~3枚锁定螺钉固定，近端用2~3枚锁定螺钉固定；⑤背侧皮质骨块有翻转、分离移位，可在背侧另做切口，复位骨折块，缝合骨膜固定维持对位，必要时可经皮用克氏针固定，背侧较大骨块可经接骨板用拉力螺钉固定；⑥尽可能修复旋前方肌，避免接骨板对屈肌腱的刺激摩擦，减少前臂旋前力量的下降。术后根据骨折粉碎程度、稳定性决定是否配合石膏夹板外固定，注意防治克氏针针道感染，一般4周左右去除外固定和拔除克氏针，逐步腕关节功能练习。
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（收稿日期：2013-10-09）