摘 要：目的:探讨创伤骨科病人围术期的专科护理质量敏感评价指标的内容、监测与分析，为创伤骨科专科病人实施标准化、专业化的护理提供依据。方法:采用便利抽样法抽取2018年1月—2018年12月住院的600例创伤骨科病人进行专科护理质量敏感指标的监测与分析。结果:600例住院创伤骨科病人专科护理质量敏感指标的监测与分析结果显示，结构指标：护患比为0.17即不等于1∶6;过程指标：肢体血循环评估准确率99.22%,神经功能评估准确率为98.43%,疼痛评估准确率为99.14%;体位护理合格率为98.82%、康复行为训练准确率为98.35%;结果指标：共7例病人发生并发症，并发症发生率为1.17%,其中外固定并发症发生率为0.67%,包括1例骨筋膜室综合征，2例石膏引起压疮，1例支具引起压疮；深静脉血栓发生率为0.50%,2例术前深静脉血栓形成，1例术后下肢深静脉血栓形成；出院病人满意度和疼痛控制满意度分别为98.74%和99.21%。经积极治疗与护理病人均好转或治愈。结论:使用专科质量敏感评价指标对创伤骨科病人进行监测和分析，能够有效干预和控制骨科专科护理质量，为病人提供标准化和专业化的护理服务，从而提高病人的满意度。
关键词：创伤骨科 护理质量 敏感性指标 专科护理
Keyword：traumatology and orthopedics; nursing quality; sensitive indicator; specialist nursing;
近年来随着交通事故及工业事故的增多，骨创伤病人发生的数量增大，已逐渐成为危及人类生命的主要疾病之一[1]。护理质量敏感指标为护理管理者评估、控制、评价护理质量提供了一套科学的工具[2-4]。为加强骨科专科护理质量建设，2013年我们研究构建了48项骨科专科护理质量评价指标，并实践3年[5],由于指标条目多，在指标应用的过程中存在花费时间多，重点不突出、容易造成质量差的问题；2017年我们总结存在的相关问题，在检索国内外最新文献的基础上采用德尔菲法构建了10项具有特异性和操作性的骨科护理质量敏感指标[6]。为了进一步探讨该敏感指标的临床应用效果，对2018年1月—2018年12月住院的600例创伤骨科病人进行监测与分析，旨在为骨创伤病人提供更加专业化的护理服务。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用便利抽样法抽取2018年1月—2018年12月住院的600例创伤骨科病人的专科护理质量评价敏感指标进行检测。纳入标准：年龄≥8岁，意识清楚，能配合收集临床资料。排除标准：无法配合调查者。本研究创伤骨科病人600例，男375例，女225例；年龄8～82岁；上肢骨折200例，下肢骨折360例，全身多发伤40例(排除术后行皮瓣移植修复创面的病人)。入院前无疾病相关并发症，术后病人均治愈或好转出院。
1.2 方法
1.2.1 数据收集
通过对600例创伤骨科病人的结构、过程、结果共10项敏感指标进行数据收集，对创伤骨科病人围术期的专科护理质量进行监测和分析。结构指标1项为护患比，护患比是指护理人员数量与其负有护理责任的病人数量之间的比例(即平均每天责任护士数与收治病人数之比)。过程指标5项：①肢体血液循环评估准确率；②神经功能评估准确率，包括感觉、运动评估准确率和肌力评估准确率；③体位护理合格率，包括体位舒适安全合格率和体位转移安全合格率；④康复行为训练准确率；⑤疼痛评估准确率。结果指标4项：①外固定并发症发生率，包括石膏支具固定并发症(压力性溃疡、神经损伤、骨筋膜室综合征、肢端血液循环障碍等并发症);牵引并发症包括无效牵引、骨牵引移位、牵引针孔感染；外固定架感染；②深静脉血栓发生率；③出院病人满意度；④疼痛控制满意度。每项指标包括指标内容、检查方法及计算方法。如神经功能评估准确率的内容包括评估周围神经的感觉、肌力，四肢与关节活动度，要求评估的内容、频率、方法、时机正确，与实际相符，能分析、归纳，能及时发现是否有运动障碍及肌力异常等神经功能异常；检查方法：评估的内容不全面或是错误，则记录为不准确；计算方法：神经功能评估准确的例数占抽查总例数的百分率。护士每天实时记录住院病人的专科护理结局(结果指标);区护士长每周进行专科日常工作质量控制(过程指标),灵活应用现场查看、问询、考核、个案追踪等方法进行专科护理质量监测[7]。每次评估1名护士，1个季度对病区护士至少评价1次，每项评价指标每次评估不少于5 例次。
1.2.2 数据录入与持续质量改进
每季度由病区数据管理员将收集到的内容对应相应敏感指标录入数据，并进行分析，把本季度专科护理质量下降的指标作为下个季度持续质量改进的重点。
2 结果
结构指标护患比为0.17,即全年每名护士平均每天负责6例病人。过程指标：肢体血循环评估准确率为 99.22%,分值最高，康复行为训练准确率为98.35%,分值最低，5项指标平均分值为98.79%。结果指标：600例创伤骨科病人中共7例病人发生并发症，外固定并发症4例(0.67%),包括1例骨筋膜室综合征、2例石膏引起压疮、1例支具引起压疮；深静脉血栓3例(0.50%),包括2例术前深静脉血栓和1例术后深静脉血栓。经过积极治疗和护理后病人症状均好转或治愈，出院满意度和疼痛控制满意度分别为98.74%和99.21%。见表1。
表1 创伤骨科专科护理质量敏感指标监测结果(n=600)
3 讨论
3.1 合适的护患比是提高创伤骨科专科护理质量的保证
护理人员结构可以反映医疗结构中护理人力资源的静态配置关系与效率，是护理质量的保证条件[8]。护患比是国家护理质控中心推荐的护理敏感质量指标之一，比床位比更能体现现代护理的本质，在国内外已被广泛接受[8-11]。美国加利福尼亚州是最早实施最低护患比限制的行政区，2008年最新规定的最低护患比限制为0.25 (即每名护士平均负责的病人不超过4例)。卫生部《2012年推广优质护理服务工作方案》提出各医院普通病房实际床护比不低于1∶0.4,即每名护士平均负责的病人不超过8例(折算成护患比为0.125)。创伤骨科病人与其他临床科室病人相比具有突然性、病情重、病程长、恢复慢、活动受限等特点，在日常生活护理和常规治疗护理方面有很大不同。有报道称骨科病房最合适的护患比为0.17～0.28,在这个区间既不会出现人力资源浪费的现象，又能保证较高的护理服务质量和病人满意度，还不会增加护理人员工作倦怠的比例[12]。2018年1月—2018年12月本病区护患比平均为0.17(每名护士平均每天负责6例病人),但在8月和9月，病区由于1名护士产假、1名护士病假，病区人力资源紧张，护患比仅为0.11(每名护士平均负责9例病人),根据专科护理质量敏感指标监测结果可见8月、9月的过程指标质量均低于其他月份，且发生了3例专科并发症，2例石膏引起的压疮和1例深静脉血栓。可见充足、合适的护理人员才能为创伤骨科专科护理质量提供基本保证。目前，很多医院临床护理质量评价多强调过程和结果指标，而忽视了结构指标所起的重要作用，使得每次存在的问题重复出现，护理质量没有得到根本性的改善。
3.2 并发症护理干预是专科护理质量监测的重点与难点
护理敏感性质量指标是评价病人护理质量的关键[13-14],专科护理质量过程敏感指标是病人病情最直接、 最客观的指标，是预见性护理干预及判断病人转归的前提。专科护理评估的科学性直接影响护士对病情的正确判断和护理措施的落实，全面、正确的评估是保证护理质量的先决条件[15]。创伤骨科病人因为疾病原因围术期有可能会出现一系列并发症，如深静脉血栓、骨筋膜室综合征、神经损伤、无效牵引或骨牵引移位等。如果发现不及时会导致手术的失败甚至危及病人的生命，因此早期防治非常重要。
3.2.1 有助于及时发现和减少创伤骨科病人下肢深静脉血栓的发生
骨创伤病人由于机体处于持续牵拉或制动状态，血循环速度减慢，骨折软组织发生肿胀等[16],会压迫血管壁，使血管壁受到损害，血液处于高凝状态，增加了下肢深静脉血栓的发生率。据报道，骨科下肢深静脉血栓发生率为15%～40%,严重创伤病人高达40%～80%[17-18],如治疗不及时，有可能演变为致命的肺栓塞(PE)[19]。因此，做好深静脉血栓的预防和尽早发现非常重要。通过对过程指标中的体位护理合格率，包括评估体位摆放是否正确，是否有压迫腘窝动脉等情况和康复行为训练准确率，包括病人是否知晓康复行为训练的内容、功能锻炼依从性2项指标的监测，可以判断对深静脉血栓预防的落实情况。通过对环节指标中肢体血循环评估准确率，包括评估患肢的皮肤温度、颜色、肿胀程度、动脉搏动等评估患肢的供血情况和疼痛评估准确率，包括评估病人疼痛的部位、性质和持续时间，鉴别与骨折端疼痛的区别等这2项指标的监测可以判断护士是否及时发现深静脉血栓的发生。本组3例石膏固定病人发生下肢深静脉血栓，1例术前消肿第2天发生，1例术前消肿第4天发生，1例术后第2天发生，经及时处理后病情稳定并出院，期间未发生肺栓塞。
3.2.2 有助于及时发现和减少创伤骨科病人重度疼痛的发生
创伤骨科疼痛具有以下特点：疼痛普遍存在、疼痛剧烈变化大、疼痛与康复相互制约、手术的二次打击增强了疼痛[20]。因此，要重视疼痛对病人造成的伤害，准确做好疼痛干预是非常重要的。通过对以下3项过程指标进行有效干预：①疼痛评估准确率(如护士疼痛评估方法是否准确，是否知晓止痛药物的性质，有无关注用药后的疼痛评分等);②体位护理合格率(如牵引是否合适、肢体摆放与翻身等是否正确等);③康复行为训练准确率(如病人是否知晓康复行为训练的内容，训练方法等是否正确等)。本组600例病人疼痛控制满意度为99.21%,在分析病人疼痛因素时要针对病人的个体差异寻找个性化的解决方法，最大限度地帮助病人缓解疼痛，提高舒适度，促进病人康复。
3.2.3 有助于及时发现和减少外固定并发症的发生
石膏/支具、牵引、外固定架是创伤骨科病人肢体制动、固定最常用的辅助治疗工具，石膏/支具固定容易引起骨筋膜室综合征、皮肤溃疡、神经损伤等并发症、牵引容易引起无效牵引或骨牵引移位，骨牵引和外固定架固定均为有创治疗，容易发生针道感染。通过以下4项环节指标可以进行有效干预：①肢体血循环评估准确，包括评估患肢的皮温、颜色、肿胀程度、动脉搏动等评估患肢的供血情况是否出现骨筋膜室综合征；②神经功能评估准确率，包括评估病人感觉、肌力、活动判断是否出现神经损伤；③疼痛评估准确率，包括评估病人疼痛的部位、性质和持续时间判断发生疼痛的原因；④体位护理合格率，包括评估病人石膏、支具、牵引等是否正确、符合病情判断是否出现无效牵引或骨牵引移位。600例创伤骨科病人共发生3例1期压疮：1例胫腓骨骨折术前石膏托固定第3天足后跟发生，1例股骨干骨折术后第5天支具移位使足后跟受压发生、1例三踝骨折术前石膏托固定第5天足后跟发生；发生后立即予悬空足后跟和放置棉垫，同时予泡沫敷贴保护，3～5 d后皮肤弹性好，压之褪色；出现1例骨筋膜室综合征：病人为闭合性右胫腓骨骨折予石膏固定第2天，出现下肢疼痛难忍，疼痛评分为8分，肿胀明显，皮肤温度高于健侧，足背被动牵拉痛，医生立刻解除石膏予局部切开减压，2 d后病人顺利进行手术并出院。
3.3 有助于发现影响质量的关键环节并改进
专科护理质量结果敏感指标能衡量病人护理结局的最终质量， 较为全面地反映出专科护士的服务水平以及达到病人期望值的程度[21]。创伤骨科护理质量结果指标从专科并发症发生例数(外固定并发症发生率和深静脉血栓发生率)、疼痛干预满意度、病人满意度4个方面进行客观评价，真正做到评价内容“以病人为中心”[22]。其次，管理者在收集过程质量指标的同时也加强了对现场的管理，通过查看现场、对病人与护士进行访谈，例如让观察护士汇报病人“十知”等，能及时质控专科评估准确率、病情观察准确率等护理。通过建立创伤骨科专科护理质量敏感评价指标监测与分析，可以动态反映专业护理质量，定期动态评估和监测专科护理质量改进效果。护士长每天进行专科护理质量抽查，每季度由数据管理员录入数据，对数据进行对比和分析，把当季度专科护理质量下降的指标列为下个季度持续质量改进的重点。在整个数据收集、分析和发布的过程中，体现了专科护理质量管理的目标化和透明化，使护士了解和重视影响病人的关键指标。并通过加强护士培训，开展护理业务查房、疑难病例讨论、护理临床小课等护理小组活动，提高护士专业能力，指导护士采取前瞻性的干预措施，有效促进了创伤骨科护士专业核心能力的提升，保证了质量监控的效果，促进了专科护理质量的持续改进。
总之，通过对600例创伤骨科病人的专科护理质量敏感评价指标的监测与分析，认为这10项敏感指标重点突出，便于临床操作，只需花少量的时间即可得到评价结果，减轻了护理管理者的工作量；使专科持续质量改进聚焦关键指标，把握质量管理的重点，能更好地做到实时、动态监测专科护理质量。同时，引导护士在实施专科护理的过程中关注关键环节，为病人提供标准化、专业化的护理服务，提高病人的满意度。
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