摘 要：造成慢性深静脉阻塞性疾病的常见病因有深静脉血栓后综合征（PTS）和髂静脉压迫综合征（IVCS），这类疾病可以通过外科旁路手术矫正，但手术疗效不理想。血管腔内治疗已成为近几年治疗的常见策略之一。由于静脉腔内技术还不够成熟，使用的材料还比较单一，静脉腔内治疗的开展还不够普及，现有循证医学证据等级也较低。尽管如此，随着技术的进步，腔内技术治疗慢性深静脉阻塞性疾病还将进一步推进。因此，血管外科医师应重视开展静脉腔内治疗慢性深静脉阻塞性疾病。
关键词：深静脉血栓后综合征 髂静脉压迫综合征 腔内治疗
Attention to the endovascular therapy of chronic deep vein obstructive disease
WANG Shen-ming WANG Rui
Department of Vascular Surgery, the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University;
Abstract：The common causes of chronic deep vein obstructive disease include post thrombotic syndrome(PTS)and iliac vein compression syndrome(IVCS),which can be treated by surgical bypass surgery.In recent years,endovascular therapy has become one of the most important therapeutic strategies.However,because of the immature technology and simple materials,endovenous technique in treating chronic deep vein obstructive disease is not widespread enough and the existing evidence level is low.Nevertheless, with the development of technology,endovascular technology will be further promoted.Therefore,vascular surgeons should pay attention to the endovascular treatment of chronic deep vein obstructive disease.
Keyword：post thrombotic syndrome; iliac vein compression syndrome; endovascular therapy;
慢性深静脉阻塞性疾病由于静脉慢性狭窄或闭塞，可导致病人出现静脉血液淤滞和静脉功能不全的症状，如浅静脉曲张、疼痛、跛行、水肿、色素沉着、盆腔淤血、甚至下肢静脉性溃疡[1]。临床上常见有深静脉血栓后综合征（post thrombotic syndrome,PTS）和髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome,IVCS）。传统上，这类疾病可以通过外科旁路手术矫正，但手术疗效不理想，术后复发率高。近些年，随着血管腔内技术的进步以及静脉专用支架的临床应用，深静脉腔内治疗越来越受重视，已成为治疗慢性深静脉阻塞性疾病的常见策略之一[2-4]。然而，相比血管腔内治疗动脉性疾病，如主动脉疾病、下肢动脉硬化闭塞症等，静脉腔内治疗的开展还不够普及和广泛。主要的原因还是静脉腔内技术还不够成熟，使用的材料还比较单一或术后通畅性差。由于大型随机对照研究较少，循证医学证据质量较差，以致在许多问题上仍存在争议。但是，静脉腔内治疗毕竟是微创的，临床应用的初步结果也是有效和安全的。因此，应该重视开展静脉腔内技术治疗静脉性疾病，特别是慢性静脉性阻塞性疾病。
1 IVCS的静脉腔内治疗
IVCS是由于髂静脉受压而引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病，好发于左侧髂静脉。分为非血栓性髂静脉压迫综合征（non-thrombotic iliac vein compression lesions,NIVCL）和血栓性髂静脉压迫综合征（thrombotic iliac vein compression syndrome,TIVCS)[5]。该疾病最早由May和Thurner在1957年首次发现并报告，随后在1965年由Cockett和Thomas进一步定义了该综合征，故该疾病又称MayThurner综合征或Cockett综合征[6-7]。解剖形态的异常导致髂静脉长期受压是该病的根本原因。临床表现主要为下肢水肿、浅静脉曲张、皮肤色素沉着或溃疡等，女性还可能表现为盆腔静脉功能不全，临床症状包括盆腔疼痛及性功能障碍。18%～49%的病人因发生急性深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）而发现髂静脉压迫[8]。NIV-CL是DVT的重要危险因素，文献报道50%～80%的左髂股静脉DVT合并NIVCL，而一旦发生DVT，则不再称为NIV-CL，而变为TIVCS[9]。虽然开放手术解除髂静脉压迫是有效的，但是更加微创的腔内手术可以使更多的病人临床获益和接受。
1.1 NIVCL静脉腔内治疗
对于无症状而偶然发现的NIVCL，无须特殊处理。但对于有中度至重度临床表现（CEAP分级3级以上）和难以保守治疗的病人，可以考虑腔内治疗。目前NIVCL的具体手术适应证仍存在较大争议，有学者主张首先进行6个月的保守治疗和适当的压迫治疗，如果不能满足病人的治疗要求，可以考虑深静脉腔内治疗[3]。目前，国内专家的普遍共识是，在以下情况可考虑腔内治疗：（1）具有下肢静脉功能不全临床表现，且髂静脉狭窄程度>50%。（2）狭窄处近端远端静息压力差>2mmHg(1 mmHg=0.133 kPa）或活动状态下压力差>3mmHg。（3）影像学检查发现髂静脉内存在>50%狭窄或隔膜。（4）狭窄远端存在大量侧支循环[9-10]。
治疗NIVCL的目的在于解决梗阻性病变和重建良好的静脉流入道和流出道，治疗关键是解除病人静脉邻近解剖结构的压迫和静脉管腔内广泛纤维化的束缚。临床上常使用球囊扩张和支架成形术。单纯球囊扩张常无法从根本上解决髂静脉受压，扩张后血管会迅速弹性回缩，难以保证远期通畅，因此，只在少数情况下单独使用。球囊扩张联合支架成形术是目前最常用的治疗手段。早期因无专用的静脉支架，常超适应证使用动脉系统的镍钛合金自膨支架进行髂股静脉腔内成形术。近些年已有越来越多的静脉支架被批准上市并陆续展开临床试验，获得了较理想的临床结果，所以应用越来越广泛。目前，临床上可用的静脉支架主要有Wallstent（波士顿科学）、Vici（波士顿科学）、Venovo(BD）、Abre（美敦力）、Zilver Vena（库克）和Sinus Venous(Optimed）等[11]。Bashar等[12]系统回顾了近年来NIVCL的支架植入研究数据，纳入9项不同中心的研究共782例病人，结果发现支架在第1、6和12个月一期通畅率分别为94.8%～100.0%、88.2%～94.1%和73.4%～98.0%。5年随访通畅率也高达94.0%，说明对于NIVCL病变，球囊扩张支架成形术是一种安全有效的治疗方式。
1.2 TIVCS的静脉腔内治疗
髂静脉压迫是下肢DVT病人的高危因素之一[13]，大约50%左髂股静脉DVT的病人同时存在髂静脉压迫现象。反言之，下肢深静脉血栓形成也是IVCS疾病进展的一个阶段。髂静脉压迫最初常无临床症状，但随着持续性压迫，会导致静脉内膜受损而最终形成血栓。此外，髂静脉压迫也是导致DVT复发的重要原因，对于急性期DVT合并髂静脉压迫的病例，如单纯进行腔内血栓清除而不解决髂静脉压迫，残余狭窄将增加二次干预率与PTS发生率。因此，早期静脉血栓清除，包括药物机械血栓清除或置管溶栓联合一期血管腔内成形术是治疗急性DVT合并髂静脉压迫的最有效方式。我国学者报道药物机械血栓清除联合髂股静脉支架植入研究结果，显示6、12和24个月的一期通畅率可分别达到97.8%、95.7%和91.1%，且无严重PTS发生[14]。国外一项系统性回顾结果表明，不论是NIVCL，还是TIVCS，支架成形术的一期通畅率并无显著差别，但PTS病人接受静脉支架植入后的一期通畅率则明显降低，因此，建议对于髂静脉压迫合并血栓者，早期植入支架远比晚期植入支架获益更多[15]。
2 PTS的静脉腔内治疗
PTS是继发于急性DVT的慢性深静脉功能不全的疾病，John Homans于1916年首次报道该疾病，临床表现包括疼痛、肿胀、色素沉着及静脉溃疡等。根据文献报道，如单纯使用抗凝治疗，90%的急性髂股静脉DVT病人会在未来的5年内出现慢性深静脉功能不全的表现，20%～50%的DVT病人最终会发展为PTS[16-17]。
传统PTS的治疗手段包括加压治疗、药物治疗及功能锻炼等，手术治疗在保守治疗不理想的情况下可以考虑使用，但疗效不理想。随着血管腔内技术的发展，越来越多专家采用腔内技术治疗PTS。Qiu等[18]报告，利用髂静脉段支架植入的技术成功率可高达为95%，支架植入后溃疡愈合率、疼痛缓解率和水肿缓解率分别达到42%、75%和52%。12个月时一期、辅助性一期和二期通畅率分别为83.36%、90.59%和94.32%,36个月时分别为67.98%、82.26%和86.10%。从这一数值来看，PTS髂静脉植入支架远期通畅率显著低于IVCS。从现有的结果来看，PTS的髂静脉支架植入虽可在一定程度上缓解症状，但仍需更多临床使用经验和高质量的循证医学证据支持。
目前对于PTS是否有必要使用股静脉支架植入受到许多学者的质疑。一项研究发现，对于严重PTS病人，在髂静脉植入支架的前提下，无论是采用单纯球囊扩张还是球囊扩张联合支架成形术的方式干预股静脉，股静脉均在12个月内再次闭塞。且在后续随访中发现，病人在疼痛缓解、肿胀缓解、静脉临床严重程度评分表（venous clinical severity score,VCSS）、Villalta评分和溃疡消失等指标方面均与单纯球扩并无差别。因此，提出对于PTS病人股静脉段植入支架应更为谨慎[19]。
3 静脉腔内支架的争议问题
目前对于深静脉支架植入也存在一些争议。首先，对于静脉支架植入后抗凝时限与方案并无统一定论。美国胸科医师协会（ACCP）第10版指南推荐静脉支架植入后至少应抗凝3个月，但实际临床工作中病人接受抗凝治疗的时间远超3个月。近年来的研究报道IVCS静脉支架植入后的前6～12个月，抗凝是首选的治疗方法，其中前2～6周首选低分子肝素。如病人存在反复深静脉血栓，建议终身抗凝。长期口服抗凝，利伐沙班优于华法林，目前尚无证据表明抗血小板药物可以促进支架远期通畅[20]。
另一个争议问题是静脉阻塞累及股静脉时，是否应跨髋关节放置支架。跨关节植入支架似乎可以更好地提升手术效果，但与动脉支架植入一样，静脉系统跨关节支架同样存在远期通畅率低和支架折断等风险，因此，同样须谨慎而为。
此外，髂静脉支架近心端如何定位也存在不同观点。有学者认为支架近端应突入下腔静脉2～3 cm以避免支架移位和静脉狭窄段失去支撑而发生再闭塞[9]。但另一观点认为，突入下腔静脉2～3 cm有可能影响对侧髂静脉血流，甚至使对侧静脉产生血栓。
针对以上问题，相关研究证据等级均较低，结论争议大。因此，未来还需要更多的研究来解决这些问题。相信随着静脉支架性能的不断提高，包括专用于跨关节的静脉支架，药物洗脱静脉支架的研制，以及静脉腔内治疗的技术水平不断提高，静脉腔内治疗慢性深静脉阻塞性疾病必将达到微创、安全和有效的目标。
参考文献
[1] Jin S,Sun Z,Li X,et al.May-Thurner syndrome and the risk of pulmonary embolism in patients with acute deep venous thrombosis[J].J Vasc Surg Venous Lymphat Disord,2018,6(4):433-440.
[2]中华医学会外科学分会血管外科学组，中国医师协会血管外科医师分会，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会，等.中国慢性静脉疾病诊断与治疗指南[J].中华医学杂志，2019,99(39):3047-3061.
[3] Taha MAH,Busuttil A,Bootun R,et al.A clinical guide to Deep venous stenting for chronic iliofemoral venous obstruction[J].J Vasc Surg Venous Lymphat Disord,2021 May 18;S2213-333X(21)00219-5. doi:10.1016/j.jvsv.2020.12.087. Online ahead of print.
[4] Moini M,Zafarghandi MR,Taghavi M,et al.Venoplasty and stenting in post-thrombotic syndrome and non-thrombotic iliac vein lesion[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2020,29(1):35-41.
[5]江旭东，李晓强，孙莉莉，等.非血栓性髂静脉压迫综合征的诊断及介入治疗[J].中华普通外科杂志，2020,35(6):510-512.
[6] May R,Thurner J. The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins[J].Angiology,1957,8(5):419-427.
[7] Radaideh Q,Patel NM,Shammas NW. Iliac vein compression:epidemiology,diagnosis and treatment[J]. Vasc Health Risk Manag,2019,15:115-122.
[8] Knuttinen MG,Naidu S,Oklu R,et al.May-Thurner:diagnosis and endovascular management[J].Cardiovasc Diagn Ther,2017,7(suppl 3):159-164.
[9]李文东，李晓强.非血栓性髂静脉受压综合征的争议与共识[J].中华普通外科杂志，2016,31(5):436-438.
[10] Sang HF,Li JH,Du XL,et al.Diagnosis and endovascular treatment of iliac venous compression syndrome[J].Phlebology,2019,34(1):40-51.
[11] Joh M,Desai KR.Treatment of nonthrombotic iliac vein lesions[J].Semin Intervent Radiol,2021,38(2):155-159.
[12] Bashar K,Shalan A,Ali SS,et al.Endovascular versus medical treatment of venous compression syndrome of the iliac vein-a systematic review[J].Vasa,2021,50(1):22-29.
[13]黄新天.下肢深静脉血栓后遗症手术指征与技巧[J].中国实用外科杂志，2018,38(12):1440-1442.
[14] Jiang C,Zhao Y,Wang X,et al.Midterm outcome of pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis combined with stenting for treatment of iliac vein compression syndrome with acute iliofemoral deep venous thrombosis[J].J Vasc Surg Venous Lymphat Disord,2020,8(1):24-30.
[15] da Silva L,Bertanha M,Dib RE,et al.Association between deep vein thrombosis and stent patency in symptomatic iliac vein compression syndrome:Systematic review and meta-analysis[J].J Vasc Surg Venous Lymphat Disord,2021,9(1):275-284.
[16] van Vuuren TMAJ,de Wolf MAF,Arnoldussen CWKP,et al.Editor's Choice-Reconstruction of the femoro-ilio-caval outflow by percutaneous and hybrid interventions in symptomatic deep venous obstruction[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2017,54(4):495-503.
[17] Kahn SR,Galanaud JP,Vedantham S,et al.Guidance for the prevention and treatment of the post-thrombotic syndrome[J].J Thromb Thrombolysis,2016,41(1):144-153.
[18] Qiu P,Zha B,Xu A,et al.Systematic review and meta-analysis of iliofemoral stenting for post-thrombotic syndrome[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2019,57(3):407-416.
[19] Ye K,Shi H,Yin M,et al.Treatment of femoral vein obstruction concomitant with iliofemoral stenting in patients with severe post-thrombotic syndrome[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2018,55(2):222-228.
[20] Zhang X,Huang J,Peng Z,et al. Comparing safety and efficacy of rivaroxaban with warfarin for patients after successful stent placement for chronic iliofemoral occlusion:a retrospective single institution study[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2021,61(3):484-489.