摘 要： 外伤性肝破裂可分为钝性闭合伤和锐性穿透伤，大多数钝性闭合伤可依据CT进行诊断，创伤超声重点评估法(focused assessment sonography in trauma, FAST)可迅速判断院前或急诊复苏时是否需行急诊手术，腹腔镜对实施开腹或非开腹治疗具有决策价值。外伤性肝破裂主要依据临床表现、FAST、CT和术中所见进行分级评估，酌情选择适宜的治疗方式。治疗方式包括：(1)非手术治疗：主要用于血流动力学稳定、无腹膜炎征象的伤员；(2)腹腔镜手术：主要用于Ⅲ级以下部分伤员；(3)一次性确定性开腹手术：主要用于受伤至手术时间较短、生理机能破坏程度较轻、未合并其他脏器伤、或虽合并其他脏器伤但程度较轻的伤员；(4)损伤控制性手术：主要用于受伤至手术时间长、合并肝外胆管、胰腺、十二指肠等其他重要脏器损伤，出现致死性三联征的休克伤员。Ⅲ～Ⅴ级伤员接受外科治疗术后可发生肝破裂处再次出血、肝实质坏死、胆瘘、胆道出血、假性动脉瘤、动静脉瘘、创伤性胆汁瘤、继发性肝脓肿等并发症，需及时发现并采取恰当治疗方式，才能保障伤员安全康复。
关键词 : 创伤;外伤性肝破裂;诊断;治疗;损伤控制性手术;
Abstract： Traumatic liver rupture can be divided into blunt closed injuries and sharp penetrating injuries.Most of the blunt closed injuries can be diagnosed by computed tomography(CT)scanning.Focused assessment sonography in trauma(FAST)can be used to quickly determine whether emergency surgery is needed during prehospital or emergency resuscitation, and laparoscopy is of practical value in making decisions about laparotomy.Traumatic liver rupture was evaluated according to clinical manifestations, FAST,CT and intraoperative findings, and appropriate treatment was selected as appropriate.Treatment methods include:(1)Nonoperative treatment: it was mainly used for hemodynamically stable casualties without signs of peritonitis.(2)Laparoscopic surgery: it was mainly used for some casualties with grade I and II hepatic injuries;(3)One-time definitive laparotomy: it was mainly used for casualties with a short period of time from injury to surgery, with less physiological damage and no or slight injuries of other organs.(4)Damage control surgery: it was mainly used for shock casualties with long time from injury to surgery, complicated with injuries of extrahepatic bile duct, pancreas, duodenum or other important organs, and casualties with lethal triad.Complications such as rebleeding at the ruptured liver, parenchymal necrosis, biliary fistula, biliary hemorrhage, pseudoaneurysm, arteriovenous fistula, traumatic biliary aneurysm, secondary liver abscess and so on can occur after operative management.Therefore, timely detection and appropriate treatment are needed to ensure safe recovery for casualties with grade III～V injuries.
Keyword： trauma; traumatic liver rupture; diagnosis; treatment; damage control surgery;
外伤性肝破裂是常见的腹腔实质脏器伤之一，可分为钝性闭合伤和锐性穿透伤，前者包括打击伤、砸伤、踢伤、撞伤、摔伤、坠落伤、辗压伤、爆冲伤等，后者包括刀刺伤、枪弹伤、利器戳伤等[1,2,3]。钝性闭合伤可产生“爆裂”效应，其机制系前后合力对韧带和肝静脉的撕裂力及肋骨断端损伤肝脏等。在锐性穿透伤中，低速子弹可引起肝局部损伤，贯穿主要血管时可危及生命；高速子弹可引起肝实质大面积毁损，增加死亡率。外伤性肝破裂的病情急危重程度取决于受伤机制、受伤严重程度、是否伴严重出血、是否合并其他脏器伤。伤后早期主要表现为出血，含有不等量胆汁。多数单纯外伤性肝破裂血流动力学稳定，少有腹膜炎表现，出血多者可出现低血压，合并空腔脏器伤者可有腹膜炎体征；重度外伤性肝破裂可合并大血管、肝内外胆管及其他多种脏器损伤，病情变化快，死亡率高，给诊断及治疗带来严峻挑战[4]。
1、 外伤性肝破裂的诊断
①明确的外伤史，出现右上腹疼痛、腹胀、低血压等。②出血较多引起失血性休克，腹穿抽出不凝血。出血少者用输液的套管针穿刺，留置套管后改变伤员体位，可提高腹穿阳性率。由于诊断性腹腔灌洗过于敏感且缺乏特异性，不能作为是否手术的筛查手段。③大多数钝性闭合伤可依据CT诊断，能准确发现损伤部位、范围及程度，增强CT在判断血管损伤方面可提供更多信息，对选择治疗方式具有重要指导意义，但伤后6～8 h CT阴性结果不能排除肝破裂，需动态观察，及时复查。④B超有助于探查腹腔积液，为判断损伤类型及严重程度提供信息。创伤超声重点评估法(focused assessment with sonography for trauma, FAST)已成为急诊处置的标准流程，是血流动力学不稳定或休克伤员筛查腹腔积血的首选方法，可于院前或急诊复苏时通过FAST迅速作出是否需急诊手术的判断[5,6]。⑤腹腔镜直视下可观察出血量及出血速度，对实施开腹或非开腹治疗具有决策价值[7]。
2 、外伤性肝破裂的分型和分级
以CT表现、手术、病理为依据进行分型、分级，有利于选择正确的治疗方法。常用的分型和分级方法主要包括：①按照肝破裂类型可分为3类：肝包膜下血肿、真性肝破裂、中央型肝破裂。②按照肝破裂深度可分为3型：周围型深度<3 cm; 中间型伤及肝动脉、门静脉、胆管2～3级分支；中央型伤及左肝管或右肝管、肝总管、肝静脉主干，常有较多失活的肝组织。③美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma)2018年修定的5级肝外伤评估标准[8]:Ⅰ级，包膜下血肿<10%肝表面积，或实质裂伤深度<1 cm; Ⅱ级，包膜下血肿10%～50%肝表面积，或实质内血肿直径<10 cm, 或裂伤深度1～3 cm、长度≤10 cm; Ⅲ级，包膜下血肿>50%肝表面积，或实质内血肿直径>10 cm乃至完全破裂，或裂伤深度>3 cm; Ⅳ级，实质破裂累及25%～75%的肝叶；Ⅴ级，实质破裂累及>75%的肝叶，或近肝静脉损伤包括肝后下腔静脉和肝静脉主干。
3、 外伤性肝破裂的治疗
治疗方式的选择主要依据临床表现、FAST、CT和术中所见。
3.1、 非手术治疗
通过确切的CT诊断、及时动态的FAST评估，对血流动力学稳定、无腹膜炎征象的伤员可考虑非手术治疗。受伤24 h以上就诊者多数病情比较稳定，继续出血的可能性不大。Ⅲ～Ⅴ级伤员应入住重症医学科，密切观察生命体征、腹部情况和血红蛋白等[9]。入院第一个24 h是治疗能否成功的关键，伤情严重(Ⅳ级、Ⅴ级)、持续低血压、多次输血、肝硬化、肥胖(体质量指数≥30)等会增加非手术治疗失败的风险[10]。伤员应绝对卧床至少1周，合理使用促凝、抗纤溶、促小血管收缩等药物，出现血流动力学不稳定，或大量输血后出现腹膜炎、腹腔间室综合征，则需剖腹手术治疗[11]。虽然大多数穿透伤，尤其是火器伤仍需手术治疗，但对生命体征平稳、影像学检查预估腹腔出血量<500 mL、动态复查短期内无明显增加者也可考虑非手术治疗。单纯的肝脏枪弹伤，如果CT评估无活动性出血、假性动脉瘤和动静脉瘘，部分伤员可通过非手术治疗获得成功[12,13]。大多数伤员非手术治愈后6～8周内应避免剧烈活动，广泛的肝实质外伤、包膜下血肿或肝内血肿，病程进展各不相同，需更长时间观察才能恢复日常活动，如欲增加活动强度，则应通过CT扫描重新评估。外伤性肝破裂非手术治疗的重要问题是遗漏腹腔内其他脏器伤，应谨慎细致地观察病情的发展演变，通过反复的FAST或CT等辅助检查减少漏诊。
3.2 、手术治疗
基本原则是快速止血，保留正常肝组织，通畅引流，减少并发症。Ⅲ级以下部分伤员可通过腹腔镜手术清除积血，电凝止血，修补裂伤，放置引流管，腹腔镜手术难以治疗的伤员应果断开腹，选择中线切口有利于全面探查，明确伤情后再根据需要向不同方向延长或增加切口，在肝脏与横膈之间置纱布垫可改善暴露。肝后裂伤缝合困难者，可根据需要游离镰状韧带和冠状韧带。80%～85%的伤员可给予浅表缝合、局部应用明胶海绵等止血材料或止血药、热盐水纱垫覆盖、电凝、氩气刀止血、喷洒生物胶、大网膜填塞覆盖、可吸收筛网加压包裹(以镰状韧带为附着点)等简单的外科处理，其他15%～20%的伤员则需更复杂的外科处理。局部处理肝脏创面如不能有效止血，可采用Pringle法阻断第一肝门控制入肝血流以减少出血。对完全离断、破碎或大部失活的肝段或肝叶可施行不规则清创性肝切除。综合利用各种保温措施，使伤员体温处于稳定状态，对保障手术安全、改善病情、促进术后恢复具有重要临床意义[14]。
3.2.1、 一次性确定性开腹手术
主要适用于受伤至手术时间较短、生理机能破坏程度较轻、未合并其他脏器伤、或虽合并其他脏器伤但程度较轻的伤员。预估手术时间较短者可手法按压肝创面止血，如时间较长可阻断第一肝门。①肝深部裂伤：清除失活肝组织，结扎肝断面所有管道断端，用肝针间断或“8”字兜底缝合，不留死腔，以免发生实质内血肿。较大的破裂创面可从横结肠左侧向右侧游离一簇大网膜，将其填入伤口内，再围绕大网膜与肝裂缘缝合。②肝穿透性伤道：对深部枪弹或刀伤伤道的严重出血仅用止血材料或止血药填塞常难奏效，伤道较浅者可切开止血，较深者扩大切开可损伤正常肝实质，对此类伤员可采用球囊导管填塞整条伤道，控制出血后将导管的游离端外置，在伤道的入口、出口附近放置引流管后关腹，送伤员入重症医学科观察，术后3～4 d球囊放气后观察数小时，如无出血即可取出球囊导管，如仍有出血，需再充气数天[15];对一些特重伤员，也可将球囊导管留在腹腔内，等待恢复至适宜时机择期再手术探查[16]。对合并肝静脉损伤的Ⅴ级伤员，也可将球囊导管与血管支架联合应用[17]。③大量肝实质破坏：严重的钝器伤或高速枪弹伤引起的大范围肝实质损坏，难以作深部缝合，需施行清创性肝切除才能达到止血、防止继发性肝坏死、脓肿形成或迟发性出血。破裂部位深在、显露修补困难，或出现不能有效控制危及生命的出血时，应采用肝周填塞，可有效控制压力较低的静脉性出血。以往认为肝周填塞只用于血流动力学不稳定、凝血功能障碍、低体温的严重伤员，其实在上述并发症出现预警时，尽早采用该法可提高抢救成功率。保留肝脏韧带的完整性可提高肝周填塞的有效性，通常将纱垫放置在肝脏的前表面、外侧和后方，尽量不要直接放在肝破裂部位，以免加重和扩大创面出血。在填塞之前，可在纱垫或绷带表面均匀涂抹含液体石蜡及凡士林的金霉素眼膏，并于肝破裂处表面覆盖大网膜、止血材料、可吸收网、橡胶片、塑料薄膜或聚丙烯膜等予以阻隔，以免移除堵塞物时撕拉创面引发再出血[18,19]。肝周填塞后，放置2～3根引流管以利及时引流渗出物，酌情临时关闭腹腔或不关闭腹腔，以免发生腹腔间室综合征、急性肾功能衰竭等[20]。一旦伤员稳定，凝血异常和低体温被纠正，应争取24～48 h内逐步去除肝周填塞，尽量不要超过3～5 d, 以免增加肝周局部感染风险。采用纱垫包裹双腔管填塞止血，负压冲洗引流有助于预防感染。由于感染的病原菌多为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性菌，少数为金黄色葡萄球菌，应通过细菌培养采用敏感抗生素治疗[21]。④肝动脉损伤：疑有肝动脉损伤者，选择性结扎肝左或肝右动脉可有效控制出血，但由于肝动脉结扎、肝实质损伤、低血压可导致肝脏坏死，因而肝动脉结扎术应审慎应用，尤其发现门静脉损伤者，更不宜结扎肝固有动脉。⑤肝静脉损伤：术中探查肝后血肿无继续增大，不要试图清理，以免导致难以控制的出血或死亡。阻断肝门后仍有严重的活动性出血，可施行肝后填塞，如能有效控制出血，则不要试图旋转或抬起肝脏暴露出血部位，否则会加重出血；如不能有效控制出血，则应适当选择切口，分离肝周韧带，以利于肝后血管的充分暴露。在许多肝内静脉损伤的患者中，出血血管可通过损伤的肝实质直接暴露，有时需沿叶间平面切开肝脏以充分暴露肝静脉和腔静脉汇合处，根据受伤部位与第二肝门、第三肝门的距离及伤情，酌情选择结扎或缝合修补[22]。近肝静脉损伤出血汹涌，如未能及时处理，往往死于大出血和空气栓塞，常需在快速纱布填塞压迫后施行全肝血流阻断，才能修补血管破口[23]。条件允许时可施行体外静脉-静脉转流术。应用带气囊的气管内导管或其他分流管施行腔静脉内分流术治疗肝后下腔静脉破裂的插管途径主要有经右心耳、经肝下下腔静脉、经股静脉等，由于技术要求高，操作复杂，只有在各种止血措施失败后才考虑选用。所有措施都不能止血或肝脏已完全失去血供，可考虑急诊肝移植或全肝切除后建立门静脉-腔静脉端侧分流，待有供肝时再行肝移植。
3.2.2、 损伤控制性手术
一次手术成功并非意味着救治成功。对受伤至手术时间长、合并肝外胆管、胰腺、十二指肠等其他重要脏器损伤，出现致死性三联征(低体温、严重酸中毒、凝血功能紊乱)的休克伤员，首次手术长时间行多脏器切除或胆肠、胰肠、胃肠吻合等各种复杂性操作，不利于伤员复苏治疗及术后康复，且增加死亡风险，对此类伤员应用损伤控制性手术可显着提高救治成功率，其治疗程序大致可分为3个阶段[2,24,25]:①早期控制性手术：不急于行确切性手术，通过填塞、结扎、修补等简易方法，达到快速止血、防止空腔脏器渗漏的目的。可先采用直接按压法阻止肝创面出血，难以控制出血时通常采用Pringle法控制入肝血流，并快速处理肝裂伤创面，或采用肝周填塞。对合并胆囊、肝外胆管损伤者予以缝合修补后放置T管引流，对合并胃、结肠、十二指肠、胰腺等破裂伤患者先予缝合修补以防继续污染腹腔，并放置腹腔引流管，将无菌营养袋缝合固定于切口两侧筋膜，暂时关腹，将手术时间尽量控制在90 min之内[4]。②复苏治疗措施：早期控制性手术的主要目的是对心、肾、肺、脑等重要脏器进行有效的功能保护，以利送重症医学科实施复苏治疗，给予复温输注血液制品，应用止血药物，纠正低血容量、代谢性酸中毒、凝血功能紊乱，适量给予糖皮质激素以减轻机体对创伤的应激反应，维持呼吸循环功能，进行静脉营养支持，控制感染，待生理功能基本恢复正常，再择机行确定性手术[26]。③再次确定性手术：国外学者多主张病情稳定后3 d左右施行，但国内学者多主张7～14 d更为安全[25]。首次已行确定性肝修补手术者再次手术只处理合并的其他脏器伤，如合并严重的肝外胆管外伤，首次手术时仅行胆管T管引流，再次手术可行胆肠吻合术；肝周填塞术后发生肝坏死者应限期施行肝叶切除；严重的胰十二指肠外伤首次手术仅行简单缝合引流，再次手术可考虑胰十二指肠切除或十二指肠憩室化手术等。术后加强疼痛管理，有助于伤员顺利康复[27]。
3.3、 肝外伤性血肿的处理
血流动力学较稳定、无腹膜炎表现的肝外伤性血肿可先予非手术治疗，即使已行剖腹探查，深部稳定的肝实质血肿、较小或中等量的肝被膜下血肿，仍可不干预，术后定期CT观察即可。大的肝被膜下血肿可考虑手术探查，其内裂伤应予缝合止血，若病情需要也可考虑肝周填塞，纱垫压迫力度既能达到止血目的，又不致影响下腔静脉回流。
3.4、 外伤性肝破裂治疗中的相关问题
严重肝外伤(Ⅲ～Ⅴ级)接受外科治疗术后存活者，半数伤员可发生肝脏并发症，其中65%可出现典型的临床症状和CT检查指征，时间从数天至数月不等。但有些并发症如假性动脉瘤、动静脉瘘、胆汁瘤等常无症状，仅在后期危及生命时才表现出来，为及时发现上述并发症，术后宜对所有重型伤员常规行增强CT扫描，以利选择恰当的治疗方式[28]。①肝破裂处再次出血。非手术治疗后再出血多与假性动脉瘤形成及肝实质坏死有关，常发生于最初的数天或数周内，大多数伤员可采用选择性肝动脉栓塞术治疗[29]。手术治疗后早期再出血常发生在最初数小时内，由于止血不充分或发生凝血功能障碍，多数伤员在纠正凝血紊乱、低体温后，配合栓塞治疗可控制出血，如出血严重或血流动力学不稳定，应考虑再次手术止血或再次肝周填塞。术后延迟性再出血常由于肝实质坏死、感染侵及相邻血管、假性动脉瘤引起，多数伤员可通过血管栓塞术成功治愈，少数伤员需再次手术处理。②肝实质坏死。肝实质损伤、深部缝合、肝周填塞压迫、长时间低血压和低灌注等是肝坏死的常见原因，典型表现为发热和白细胞增高，CT确诊后，对小体积坏死暂不予处理，可动态观察，大体积坏死持续有症状者需手术清创，以免发展成肝脓肿、败血症、严重肾功能障碍等。③胆瘘。胆汁外漏量达50 mL·d-1即有临床意义。严重肝外伤后常见胆瘘，有些伤员短期内可耐受胆汁性腹膜炎。胆汁通过抑制肉芽生长和瘢痕形成，易致胆道出血而影响损伤恢复。大多数肝内胆管瘘经充分引流数天即可自闭，少数需数周才能愈合。长期迁延不愈者也可放置鼻胆管引流、胆管支架，或同步施行内镜下Oddi括约肌切开术。④胆道出血。常于一段稳定期后出血，主要表现为血红蛋白下降及鼻胃管中引出血性液体，胃肠出血、绞痛、黄疸三联征很少见。介入栓塞是首选的治疗方法，且成功率较高，失败者也可考虑手术治疗。⑤假性动脉瘤和动静脉瘘。常继发于贯通伤，尤其是严重的枪伤。较大的假性动脉瘤压迫或侵犯胆管系统导致破裂出血，也可向游离腹腔破裂造成大出血。选择性肝动脉造影是重要的检查手段，介入栓塞是首选治疗方法，绝大多数伤员可取得满意疗效，个别伤员需手术治疗[30,31]。⑥创伤性胆汁瘤。或称肝脏假性囊肿，多见于Ⅲ～Ⅴ级钝性闭合伤。<30 cm3的胆汁瘤可待自行吸收，>30 cm3的胆汁瘤早期治疗可防止肝脓肿、胆汁胸等严重并发症。B超或CT引导下穿刺置管引流是肝内型胆汁瘤最佳治疗方式，配合鼻胆管引流或胆管支架，有助于缩短治疗时间[32]。在无胆汁引出、CT复查胆汁瘤已闭合后，引流管保留5～7 d方可拔除，以免复发。⑦继发性肝脓肿。分级评估在Ⅲ级以上的部分伤员后期可继发肝脓肿，可在B超引导下施行经皮肝穿刺置管引流术，引流液通过细菌培养，选择敏感抗生素进行治疗，必要时经引流管冲洗，或向脓腔内灌注敏感抗生素，大多数伤员可取得良好疗效[33]。
4 、结 语
对外伤性肝破裂的处理应坚持个体化原则，分类选择非手术治疗、腹腔镜手术、一次性确定性开腹手术或损伤控制性手术以减少手术创伤，提高危重伤员抢救成活率。在临床实践中须根据医院医疗技术条件及术者经验能力综合考虑，在技术水平与器械设备均有保证的三级医院，一次性确定性手术时可对部分伤员施行不规则肝部分切除术，但对救治能力较差的一、二级医院或战时担负早期治疗任务的野战医疗所，则不宜实施肝切除术，此类伤员宜纳入损伤控制性手术范围。
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