陈晶 李静 申存毅 孙昊
摘要目的：探讨急诊床旁内镜下胆道内引流术的手术配合及护理方法。方法：选取2012年1月~2014年3月我院肝胆外科收治的急性重症胆管炎患者22例实施急诊床旁内镜下胆道内引流术，取术前做好心理护理，术中、术后密切配合。结果：22例患者中，20例症状明显缓解，有效率为90.91%；1例因肝内胆管结石而感染控制不佳；1例因支架脱落症状再发，二次留置支架后症状缓解。所有患者均在感染控制后行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术或开腹手术。未发生与内镜操作有关的严重并发症。结论：急诊床旁胆道内引流术，对不宜搬运的急性重症胆管炎的抢救治疗、病情缓解具有重要的临床应用价值。手术配合护理起到非常重要的作用。
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关键词 胆道内引流；急性重症胆管炎；配合；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.052
作者单位：710061西安市西安交通大学第一附属医院外科ICU
陈晶：女，本科，护师
通信作者：申存毅，女，硕士，主管护师，副护士长
内镜下胆道内引流术的配合及护理
急性重症胆管炎是肝胆外科常见的危重急症之一， 其特点是发病急骤、病情危重、发展迅速，常伴有感染性休克，如处理不及时，常会出现严重后果。患者病情进展快，多合并心肺功能不全，直接外科开腹手术减压风险高、死亡率高。当病情紧急或转运困难时，急诊床旁鼻胆管引流术开展应用非常重要［1］。我院肝胆外科2012年1月～2014年3月，共收治急性重症胆管炎并急诊行床旁内镜下胆道内引流术22例，取得了令人满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院肝胆外科患者22例，男8例，女14例。年龄38～91岁，平均70.2岁。诊断均符合急性重症胆管炎诊断标准［2］。临床典型表现为腹痛、寒战、发热16例，黄疸6例。其中5例出现感染性休克或神志改变，既往有胆道手术史者10例，全组多合并高血压、糖尿病病史。大部分患者术前腹部B超、CT或MRCP明确胆道梗阻位于肝外胆管。急查白细胞及胆红素（直胆为主）均明显升高。手术均在入院2~24 h内完成。
1.2治疗方法内镜器材：十二指肠镜、弓状及针状切开刀、黄斑马导丝、 塑料支架等。入院后立即建立深静脉输液通道，补液、抗感染、对症治疗，配合激素，酌情使用无创或有创呼吸机辅助通气。常规内镜操作前准备。患者左侧卧位或仰卧位，常规口服盐酸丁卡因胶浆咽喉润滑及表面麻醉，应用咪达唑仑复合小剂量瑞芬太尼静脉麻醉，在心电监护下于床边行十二指肠镜操作。十二指肠镜循腔进镜快速进入十二指肠，确认乳头，拉直镜身，摆正乳头位置，以切开刀沿乳头胆总管方向插管，配合使用导丝，插管成功后，退出导丝，沿导丝孔道以空针抽吸见棕色感染胆汁流出，确认进入胆道。抽吸胆汁留作细菌培养及药敏。再导入导丝退刀，沿导丝推送器置入支架。因为无X线监视，支架送入胆管过程中应注意力度及深度，放置成功后观察引流是否通畅。术后禁食24～48 h。
2配合及护理
2.1术前准备（1）严密观察患者神志、生命体征变化。正确记录出入量， 观察微循环和血容量改善情况。（2）术前指导。向家属及患者说明引流的目的及治疗的安全性，手术中术者如何操作，患者如何配合治疗， 并加强手术成功经验的宣教，增进沟通，减轻患者的焦虑、紧张情绪，使其在接受治疗时处于一个最佳的心理状态，提高治疗依从性。研究表明，术前做好围手术期的心理护理，向患者详细解释说明ERCP术的特点、诊治过程中可能出现的不适，使患者了解检查和治疗的必要性，以保持术前和术中良好的心理状态，这是决定操作能否顺利进行的前提。（3）术前盐酸丁卡因胶浆1支（5 g）含服，润滑麻醉。配合麻醉医师静脉麻醉，床旁备抢救车。
2.2术中配合（1）本组多为急危重症患者，部分戴无创呼吸机甚至气管插管，不易搬动，急诊床旁操作。患者采取左侧卧位或仰卧位，除医师及其助手实施操作外，尚需2名病房护士配合，一位为操作者提供各种用物，如协助打开切开刀、导丝、支架包装等；另一位严密观察患者病情变化并记录。（2）加强监护。操作中应严密监测生命体征变化，注意患者神志、呼吸、氧和、心率及血压情况。术中内镜检查的刺激会诱发患者呕吐，呼吸道分泌物也会增加，护士应及时清除， 防止窒息。操作中一旦发生病情变化，及时终止操作，实施抢救。（3）床旁护理人员要熟悉十二指肠镜的操作和治疗全过程，了解和掌握各种治疗附件的功能及使用方法。床旁治疗中，密切配合操作者，快速高效完成操作。
2.3术后护理（1）尽早将术中留取胆汁送细菌培养及药敏实验。所有患者术后常规予抑酸、抑酶、抗感染和补液治疗。术后密切观察患者神志、生命体征、腹部症状和体征变化，并认真详细记录。常规检测术后6 h和24 h血淀粉酶变化，观察有无腹痛、腹胀、发热等情况， 如有不适及时报告医师进行处理。护士应做到早期发现、密切监控、早期治疗。（2）胆道内引流不如鼻胆管引流易于观察和护理，术后主要根据患者症状的改善和肝功的变化来判断。术后第2 d常规检测肝功能变化，如患者病情无明显缓解，肝功无改善甚至胆红素较前升高，多考虑支架堵塞或脱落，可行床旁拍片证实判断。如支架脱落可再次行支架植入。（3）术后禁食24~48 h，注意观察病情变化，如症状减轻， 腹部体征基本消失，检查血象及肝功有所改善，血清淀粉酶不高，可由清流质过渡到低脂流质，再到低脂少渣半流，以后逐渐过渡到普食。术后部分患者顾虑导管脱出，不敢活动进食，应与患者多沟通，及时掌握其思想动态，协助生活护理，尊重、鼓励、安慰患者，建立良好的护患关系，缓解患者焦和紧张的情绪［2］。鼓励患者恢复进食及尽早活动。（4）术后急性胰腺炎和高淀粉酶血症。术后若仅有血淀粉酶升高，而无其他不适，即为一过性高淀粉酶血症，应密切观察病情变化。若血淀粉酶升高，且伴恶心呕吐、腹痛腹胀等症状，应考虑为急性胰腺炎，及时查上腹部CT明确诊断。
3结果
22例患者中，明确诊断胆总管结石15例，肝内外胆管结石5例，胆管下段癌2例，合并胆囊结石5例。床旁胆道内引流治疗后，20例患者症状明显缓解，有效率为90.91%；1例因肝内胆管结石引流不畅，感染控制不佳；1例因支架脱落症状再发，二次留置支架后症状缓解。所有患者均在感染控制后二期行EST或开腹手术治疗。
4讨论
急性重症胆管炎是胆胰管疾病中最为凶险的病变，病死率高。死亡原因是胆管梗阻感染并发感染性休克和多器官功能衰竭［3］。治疗的首要任务是胆管减压，急诊内镜下取石或放置鼻胆管引流创伤小，安全性高，已成为急性重症胆管炎治疗的首选疗法［4］。在急诊床旁鼻胆管引流术的基础上，尝试将鼻胆管外引流改为塑料支架内引流，效果良好。操作上难度降低，成功率更高，避免了放置鼻胆管引流退镜时脱出的困扰，且操作时同样较容易收取感染胆汁做细菌培养。
急性重症胆管炎时，胆管内压力增高，使壶腹内胆管开口部分增大，选择性胆道插管成功几率明显增加，回抽并收集胆汁容易。当结石壶腹部嵌顿时，插管较困难，采用针形刀将乳头剖开后再插管较易成功，剖开后往往结石可立即排出。
急性重症胆管炎患者多合并感染性休克，血氧分压下降，部分患者使用无创呼吸机甚至气管插管，不易搬动，这种情况下为最大程度的保证安全，采取床旁内镜治疗是可取的。同时我们对部分患者选择性采取仰卧体位进行十二指肠镜操作，增加了安全系数。因为对于合并呼吸功能障碍，俯卧位时患者缺氧严重或容易出现胸廓扩张受限从而影响呼吸运动［5］。采取仰卧体位下进行十二指肠镜操作，除了需要有经验的内镜医师完成治疗，提高胆管选择性插管的成功率，还专门配备2名床旁护士配合治疗。术中尽量保持患者头位左侧，护士及时清除呕吐物及呼吸道分泌物，防止窒息［6］。
免X线操作，支架内引流放置的位置无法得到保证，且容易发生脱落，适用于病情极危重、不宜搬运的患者。治疗的成功离不开护理的配合和协助。治疗中需要护理人员付出更多的爱心和耐心，更需要运用智慧和技巧提高患者的依从性。护士要熟练掌握该技术的要点，术前对患者的心理疏导，术中规范的无菌技术操作及护理配合，术后严密观察及饮食指导均是手术成功的重要环节，是预防并发症，促进患者康复的关键［7］。
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参考文献
［1］毕建钢，张卓，余小舫，等.急诊床旁鼻胆管引流术在急性重症胆管炎的临床应用［J］.齐齐哈尔医学院学报，2013，34(12)：1754-1755.
［2］刘旭霞.内镜鼻胆管引流术预防逆行胰胆管造影术后并发症的观察及护理［J］.护理研究，2013，27(3)：51-52.
［3］唐良，占强.仰卧位在急诊逆行胰胆管造影术和鼻胆管引流术中的应用［J］.中华临床医师杂志，2012，6（16）：4930.
［4］Sharma BC，Kumar R，Agarwal N，et al.Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis［J］.Endoscopy，2005，37（5）：439-443.
［5］郑孔林，占强，陈涛，等.仰卧体位下行治疗性经内镜逆行胰胆管造影术的临床体会［J］.中华消化内镜杂志，2010，27(10)：547-548.
［6］王美萍.急诊鼻胆管引流术的配合及护理［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(27)：3532-3533.
［7］孙爱红.微创内镜下治疗胰胆道疾病的护理［J］.全科护理，2010，8(11)：2963.
（收稿日期：2014-07-20）
（本文编辑 刘学英）