邢蓓蓓 蔡佳佳 申红 王巍
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.017
心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、粘液性变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构或功能异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。风湿性心脏病是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，是我国常见的心脏病之一，多发于20~40岁人群，女性多于男性［1］。欧洲心脏瓣膜病以退行性病变为主，随年龄增长而增加，在年龄>75岁的老年患者中可高达12%以上［2］。心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜病的有效手段，但瓣膜置换术成功并不代表该病治疗结束，而是术后心脏功能维护过程的开始。Furukawa H等［3］经过临床试验证实对85岁以上行心脏瓣膜置换手术后的老人实施早期心脏康复，对其尽早恢复日常生活和提高生活质量有积极促进作用。Warner M等［4］指出，心脏外科手术后1年，参加心脏康复患者死亡率为2.2%，而未参加心脏康复患者死亡率为5.3%。因此，心脏瓣膜置换术后的康复护理中，心脏康复是核心内容［5］。同时，置换的心脏瓣膜无论是生物瓣还是机械瓣，都需术后抗凝治疗及监护［6］。因此，做好瓣膜置换术后患者康复护理对患者恢复极其重要。本文意在对心脏瓣膜置换术后康复护理进行综述，为今后瓣膜置换术患
作者单位：050031石家庄市河北医科大学第一医院
邢蓓蓓：女，本科，主管护师
通信作者：王巍，硕士，副主任护师，护士长
基金项目：河北省引进留学人员资助项目（LS201204）
者康复护理提供帮助。
1相关概念
心脏康复［4］诞生于20世纪30年代西方国家，其内容从运动训练及安全监护发展到多学科综合治疗及二级预防，包括运动训练、营养支持、心理、社会危险因素管理等，其核心即教育、运动、有害的生活方式的改变。其适用对象从冠心病、心绞痛等扩展到心力衰竭及心脏外科手术（安置起搏器、心脏移植、心脏换瓣等）。心脏康复分三个阶段［7］：住院期、出院早期（一般2~8周）、恢复期（9~10周或更长）。住院期的心脏康复以运动训练为主，训练强度由低到高，患者逐渐做到日常生活的自理；出院早期心脏康复的目的是强化住院期的观念，应用于日常生活，主要是运动训练及健康咨询。健康咨询内容包括：运动训练、饮食管理、心理支持、危险因素控制、日常生活的安全活动量等；恢复期心脏康复主要是强化康复意识，坚持康复运动，保持健康生活习惯，维持良好心态，恢复职业生活。
2康复护理
2.1运动训练
2.1.1运动训练的基本内容包括呼吸运动、关节运动、生
活能力训练。对患者实施合理的运动训练，可改善术后功能贮量，增强肌力，增加心排血量，改善冠状动脉血流量，增加肺通气量，对心脏手术后患者心肺功能的恢复有重要意义［7］。呼吸运动方法有深呼吸、吹气球、吹瓶等，可预防肺感染及肺不张。关节运动应该从四肢远端关节伸屈开始，由于开胸手术、伤口疼痛及胸骨不稳定，Kirstine Laerum Sibilitz［8］等指出，大幅度的上半身运动应于术后6周以后进行。患者心脏术后运动方案的制定是经心肺运动试验，由理疗专家为患者制定个体化方案，同时，为降低心律失常的危险，训练前后需进行热身和冷却运动，并且训练以直立位为主，可减少左心室前负荷。
2.1.2运动训练的原则心脏瓣膜置换术后患者运动训练的强度应由低到高，循序渐进。心脏瓣膜置换术后康复训练需经历3个阶段，包括常规心脏康复阶段，增强耐力训练阶段，出院早期运动训练阶段。心脏瓣膜置换术后早期运动训练的方法有很多，步行训练简单易行且较易监测，Fiorina C等［9］指出6MWT（6-min步行试验）对成人及老年患者行心脏外科手术后康复训练是可行的，可耐受的。Pressler A等［10］以49岁换生物瓣男性患者为例，达到1年内骑脚踏车行程9500 km，证实在瓣膜置换术后常规心脏康复后要逐渐过渡到到增强耐力训练是安全可行的，对心脏术后心脏重新塑造有重要影响。在增强耐力训练阶段可以根据患者情况进行抗阻力训练。Bjarnason-Wehrens B等［11］指出，抗阻力训练可提高肌肉收缩耐力，积极影响心血管风险因素，影响心血管功能，但是心脏瓣膜置换术后患者实施抗阻力训练的临床资料大部分应用于中年男性患者，对女性及老年患者缺乏临床资料，所以适当的训练方法和正确的操作还需依据患者临床资料。患者出院早期的运动训练，Rauen等［12］指出，对术后出院康复训练的指导表明，出院1周后患者运动水平应和住院时保持基本一致，并逐渐加大运动量，但应控制在不超出心脏负荷，保持不出现心悸、呼吸困难、胸闷的基础上。我国心脏瓣膜置换术后运动训练方面的研究集中在分阶段锻炼，如：文红英等［13］指出，采用上下肢被动运动、主动运动到步行锻炼共三期，逐渐增加运动量及运动强度，并注意监测。同时强调个体化训练［14］，不能完全按照相同的方式进行康复训练。曹小翠等［15］采用美国心脏协会推荐心脏康复7步法［16］，配合日常生活训练。由此可见，运动训练贯穿于心脏瓣膜置换术后康复期，而且其运动方式多种多样，结合患者个体情况，由临床医师、理疗师和护士共同制定，并由护士监护患者由低强度向高强度循序渐进的锻炼。
2.2营养指导心脏康复中营养指导是指通过健康宣教，使患者认识到健康饮食对身体健康的重要性，并能够正确选择食物、烹饪食物、食用食物，达到每天摄入合理能量（50%~60%碳水化合物、15%蛋白质、25%~35%脂肪，增加膳食纤维摄入约20~30 g/d）［4］。曾谦［17］指出，长期风湿性心脏病导致患者心肌结构发生不同程度损伤，如不对患者饮食情况进行一定干预，可能会导致患者出现严重并发症。Phillips［18］对风心病患者饮食的相关性研究显示，患者饮食应以低脂肪、低胆固醇、低蛋白、高维生素、易消化的食物为主。另外，换瓣术后患者须终生服用抗凝药华法林，但含维生素K的食物（如：菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、马铃薯、猪肝、蛋、牛乳）对抗凝药有拮抗作用，缩短凝血酶原作用时间，如果长期大量进食上述食品要缩短查凝血酶原时间（PT）的间隔时间，及时调整华法林用量，保持PT稳定［19］。因此，通过营养指导，使患者建立起正确健康饮食观念，加强营养，为患者早日康复提供物质基础，为维持术后身体健康起到促进作用。
2.3心理护理心脏瓣膜置换术患者术前术后均存在各种心理问题。如：患者术前担心手术状况，经济问题，术后睡眠障碍、创伤后精神紧张障碍、因活动无耐力、胸部疼痛等产生焦虑、恐惧等心理障碍［20］。针对各种心理问题，Kirstine Laerum Sibilitz［8］通过电话或医院门诊对出院患者进行连续5次心理咨询，可以提高患者心理应对策略、疾病管理的能力，帮助患者术后重新开始生活。同时，许多心脏康复中心采取冥想、放松呼吸、瑜伽等训练方式，结果显示对患者减轻紧张和压力有良好的效果［4］。Nugteren等［21］也指出，对风心病换瓣术后患者情感支持能明显改善患者的治疗效果。因此，术前加强心理护理，做好宣教，使患者认识到手术治疗的必要性。术后向患者耐心讲解康复锻炼对促进其康复的重要性，并与其共同制定康复计划，时刻鼓励和支持患者，增加其战胜疾病的信心［22］。
2.4家庭支持国外心脏瓣膜置换术后出院患者的康复可在社区医院或康复中心度过，患者的康复可在专业人员监督帮助下进行，而国内患者出院后家庭是其康复的主要场所。家庭成员做为患者生活照顾者、运动训练监督者，其支持功能直接关系着患者康复效果。让家庭成员参与护理监督，改善患者及家属认知不足，为患者营造良好康复环境，家属对患者关心、理解、支持，使患者能在和谐的家庭氛围中轻松按时服药和回医院复诊［19］。因此，医护人员鼓励家属、朋友从情感上和实际行动上多关心、安慰、理解患者，同时，对家属进行疾病及康复知识指导，这样对促进患者术后康复将发挥重要作用。
2.5术后夫妻生活及生育指导
2.5.1术后夫妻生活部分风心病患者为中青年患者，性生活对其至关重要，由于性生活过程会导致患者心率、呼吸、血压升高，导致风心病患者对性生活产生恐惧。因此，患者需要相关方面的指导。MacCune等［23］指出风心病换瓣术后患者性交前应准备适量硝酸甘油，防止发生心血管意外，而每次性交时间应控制在15 min，每周1次。
2.5.2术后生育指导心脏瓣膜置换后妊娠应在术后2年以后。正常分娩前规律宫缩开始停止用华法林，分娩48 h后再服用，剖宫产前24~48 h停用华法林，术后4~48 h开始服用，因母乳中含抗凝剂，不宜给婴儿喂养母乳［19］。因此，风心病换瓣术后患者性生活及生育指导对提高患者术后生活质量及提高家庭和谐程度有重要意义。
2.6抗凝治疗及护理
2.6.1抗凝治疗现状人工瓣膜设计及材料的改良，减少了瓣膜置换术后的发病率和死亡率，然而，血栓形成仍然是人工瓣膜置换术后的严重并发症，尤其是应用在左心室的，不充足的抗凝治疗是瓣膜血栓形成的常见原因［6］。Whitlock RP等［24］指出，抗凝治疗对心脏瓣膜置换术后减少血栓栓塞是重要的，但出血的危险必须要考虑。Franklin Michota［25］指出，对于机械瓣患者，建议长期服用抗凝药物，由于抗凝药物的自身特点，抗凝治疗增加了出血的危险，所以在康复过渡期即由医院到社区，建议由注射用药改为口服用药。国内研究表明［26］，部分患者对抗凝治疗的重视不够，不按时复查、就诊，容易导致出血、栓塞等严重并发症，影响到患者的生存质量乃至生命。
2.6.2干预措施自上世纪80年代中期，可携带式血凝度测量器的引入使患者可以自行管理口服抗凝药，尤其是出院后。患者出院前经过抗凝监测的相关培训，使其可以自行监测凝血功能并适量调整，经过试验对比，自我监测小组患者出院后出血率和血栓栓塞率均低于完全依靠家庭医师监测的患者［27］。临床试验证实通过实施家庭护理干预［19］，使患者和家属都清楚长期口服抗凝药的意义、方法，以及抗凝后如何观察结果，并指导患者用药，讲解抗凝药的作用、自我观察内容和注意事项，提高了患者的自护能力，杜绝了由于抗凝不当而引起严重并发症。因此，加强瓣膜置换术后患者抗凝治疗重要性宣教，指导患者自我监测，使患者认识到坚持服用口服抗凝药必要性，对减少术后并发症有积极意义。如果条件允许，患者可自行购置一台便携式血凝度测量器，可方便患者出院后家庭康复时抗凝治疗监测。
3小结
心脏瓣膜置换术后患者的康复护理是多学科综合性护理，而且从患者康复的长远角度考虑，提倡二级预防。我国关于心脏瓣膜置换术后患者康复护理的发展比较晚，而且康复体系需要进一步完善，通过家庭访谈、医院与社区联合、网络等方式使患者能够更好的完成从医院到家庭的过渡。对于需长期服用抗凝药物的患者，加强宣教，使其充分认识抗凝的重要性，并重视抗凝效果的监测，从而提高患者服用抗凝药的依从性，减少抗凝药物的并发症。同时患者在住院期及出院早期的运动训练应在理疗师指导、护士或专业人员监护下完成，保证患者安全，运动训练的强度、类别、运动时间均应体现个体化差异。
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（收稿日期：2014-07-14）
（本文编辑 崔兰英）