唐丽敏
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.009
医院护理人员每天要面临各种职业暴露，最危险的是被锐器伤害，这些伤害均对护士的身心造成严重的威胁。对此，护理人员医疗锐器伤害的相关研究日益得到从业人员及相关学者的关注，但从当前学者的统计数据与10年前的统计数据对比显示，护理人员的医疗锐器伤害并没有因研究的加强而大副度的下降［1］。为此，进一步了解护理人员被锐器伤害的现状，对目前国内外的主要研究成果进行综述，以期为切实降低医疗锐器伤害发生率及加强对临床一线工作人员的保护提供参考。现综述如下。
1护理人员锐器伤害概况研究方面
在医护人员的医疗锐器伤害中，护理人员属于高危人群，调查统计数据显示，护理人员的医疗锐器伤害居首位。在国内，50%～90%的护理人员都有锐器伤害经历，平均每人都有2～4次。周红梅研究认为，我国有80.6%～88.9%的护理人员受到不同频率的锐器伤，年人均被针刺伤率2.8～3.5次［2］。国外锐器伤的人群分布及发生频率有着高度相似，只是相对较低。国外医院中护士也是医院锐器伤的主要群体，其锐器伤发生频率占了医院锐器伤总数的42%～70%；52%的护士在工作中有过锐器伤的经历，1年中有24.0%～35.3%的护士至少发生过1次锐器伤［3］。刘燕玲通过12个月对1445例的调查统计显示，41.2%的护士和43.4%的实习护士有过锐器伤害的经历，证实了相关情况［4］。
2护理人员锐器伤害科室研究方面
护理人员锐器伤害科室差异较大，在工作科室与锐器伤的关系研究中发现［5］，锐器伤害最常发生在病房、手术室、急诊室、重症监护室和门诊室，其占医院中总锐器伤害事件的80%以上。其中又以急诊ICU、手术室和门诊注射室的锐器伤发生频率最高，其他科室如血库、静脉穿刺室、透析室、检验科、病理科也有较高的比例，但相对较低。临床科室以外的锐器伤害多发生在医院通道、电梯和后勤服务区，但所占比例不大，而且多在废弃物处理过程中和结束时发生。在国外的相关研究中也发现，病房是发生锐器伤害最常见的地方，其中临床研究中心、急诊科、手术室、产房、透析室、ICU、静脉注射组发生率最高，不同的是透析室发生锐器伤较国内的数据统计高。通过国内外的研究发现，锐器伤害多发科室都经常接触或处理血液，存在着工作繁忙，操作频率高，突发情况多，精神压力大等客观特性，研究显示［6］，26%的锐器伤是在正常工作或较为空闲的情形下发生的， 还有74%的锐器伤发生在工作较忙或抢救病人等较紧急的情况下。而锐器伤害发生频率相对较低的科室工作情况正好相反或没有那么突出。
3护理人员锐器伤害器械研究方面
医院所使用器械产品及处理方式对于护理人员锐器伤害有着较大的影响。在目前的研究中，通常医院发生锐器伤害的器械种类有头皮针、一次性注射器针头、玻璃类、缝合针等，占锐器伤害总数的90%以上。其他对血管操作的有关医疗锐器引起的伤害也占相当比例，如手术刀片、蝶形针、静脉导管探针、套管针芯/导丝、套管针等。但由于医院使用器械和管理方式的不同，如使用真空采血、针器废弃物处理的管理改进、针头直接放于锐器盒中等处理方式的改变，部分医院从业者或学者的相关研究数据上出现了不同的情况，其调查显示，玻璃类伤害成为了最主要的，占总锐器伤的73.51%，其中安瓿类损伤占70.98%［7］。
在国外的器械研究中，不仅在基本的锐器类型上有统计分析，更有对于器械本体形状与锐器伤的关联性研究。在谢红珍等［1］所引用Ippolito的研究中，对于需要运用技术技巧才可使用的护理用品，如静脉导管的针芯、带肝素帽的静脉系统、与长而有弹性的管道相连的针头，等等，这些都是高发锐器伤的器械。另一方面，国外学者更是进一步加强了对特定设备导致的锐器伤发生率与使用量关系的研究，在纽约某医院对各类设备的使用量与锐器伤发生率关系进行了研究，发现了3个不同模式，即锐器伤的发生率与使用量无关的设备，如蝶形针；锐器伤的发生率与使用成正比的设备，如刺血针；与使用量成反比的设备，如静脉导管。
4护理人员锐器伤害发生环节方面
综合研究文献来看，护理人员医疗锐器伤害发生环节的分类均存在一定程度上的不同，但锐器伤害发生环节大致可以分为4个阶段。第1阶段：锐器使用前。如掰安瓿、准备注射或抽药后重新盖帽。调查统计显示，这一环节锐器伤害发生率在20%左右［8］,在麦明霞等研究中显示，掰安瓿致伤害的发生率达59.7%［9］,虽然该调查统计因个别医院自身的特性存在个性，但综合来看，锐器使用前发生锐器伤害是比较高的。第2阶段：锐器使用中。如刀片传递、穿刺、转移血样到试管。第2个环节虽是锐器接触最频繁的时刻，但综合文献显示，这一环节锐器伤害发生率虽然达到30%左右，却并不是4个环节中发生率最高的。第3阶段：锐器使用后处理之前。这一阶段产生锐器伤害的主要原因是不合理的锐器废物放置，如针头丢弃在塑料袋中并从中突出、治疗盘中未拆卸的针头、丢弃的针头回套针帽。该环节的发生率最低，在7%左右。第4阶段：锐器处理时。主要是指锐器使用后的废物处置，如丢弃针头。在这个环节中，锐器伤害发生率最高，达到了30%~50%［10］。
在4个环节中，其导致护理人员锐器伤的行为又分两大类。一类是与病人日常治疗护理密切相关的行为，如分离或连接静脉管道抽血、肌内注射、静脉注射、指尖血糖试验等，这一系列和病人相关行为是护理人员发生锐器伤害的重要方面，占了锐器伤的主要部分 。另一类是与清洗和处理针头相关的行为。护理人员容易在清洗器械和针头回套等行为时发生锐器伤，目前的研究文献中都反映了这一点。总之，护理人员的锐器伤害发生在4个环节和两种行为中，当然护理人员自身的不当操作也会诱发伤害的发生。
5护理人员锐器伤害自身因素方面
5.1护龄目前国内的护理人员锐器伤害关联因素的研究显示，工作时间与锐器伤的发生频率具有相关性，即护龄短的护理人员锐器伤的发生率较高，当护龄达到一定程度后锐器伤的发生率又属于高发时期。但在个别的相关研究数据中出现了较大的出入，如在丁汀研究报告中认为，工作年限2~5年的护理人员针刺伤的发生率93.8%，工作年限6~10年的护理人员针刺伤的发生率90.5%，工作年限10年以上的护理人员针刺伤的发生率7.7%［11］。而在姚琳的研究报告中，调查统计护龄11~20年的护理人员相对其他年限人员，锐器伤发生情况比较严重［12］。而斟萍等认为，针刺伤发生与护龄无关［13］。当然，针对研究结论都进行了原因分析，主要是在主观重视、生活影响等方面。综合整体研究结论说明，护龄越短的护士，锐器伤的发生率越高，而护龄在10~20年的护理人员［14］其锐器伤又有了增加的趋势。这可能在于低年资护士技术操作欠熟练、心理素质不稳定、心理重视程度不够，而高年资的则可能为工作期一长，在重视程度上或在学识上都产生一定的漠视和老化有关。
5.2职称、学历在职称、学历和锐器伤的关联性研究上，无论是国内还是国外目前的研究成果都较少，有些只是初步统计，有些研究只是从个别医院，没有普遍性的数据对比，所以很难得到全面客观的结论。从仅有的研究成果显示，职称高的护理人员，其锐器发生率总体较低；护士、护师等护理人员其锐器伤发生率较高。在丁汀的研究认为，在针刺伤者中，有100%护士职称的护理人员被锐器损伤，明显高于护师职称以上人员。可见护士职称护理人员为针刺伤高危人群。在学历与锐器伤的关联性研究中，丁汀认为，学历低的护理人员，尤其是中专层次的，其锐器伤发生率高于其他学历层［11］。也有研究认为，锐器伤的发生率与护理人员的学历无关［13］。
5.3心理、生理当前，对于护理人员心理状况与发生伤害的关联性研究日益深入。有从个性研究的，如姚琳从个体A型性格（内向不稳定型）和B型性格（内向稳定型）两类进行了研究发现，A型性格在锐器伤害上更为突出，主要原因在于A型性格人员时间紧迫感强、急躁、缺乏耐心，比B型性格更容易产生心理问题。而从心理情绪所产生的结果研究上却有着无规律性结论［12］。有研究数据显示［3］，护理人员在正常心理状况下发生锐器伤达到49%，在心情较为急躁或紧张时发生率达42%，而在心情较抑郁、兴奋或在生活中经历过不愉快事件时锐器伤发生率都非常低，说明锐器伤的发生与心理情绪相关性不大。在护理人员生理和锐器伤发生率的统计研究上认为不存在关联性。数据统计中还显示，63%的锐器伤发生在正常生理状况，30%发生在疲劳时， 还有7%的锐器伤发生在患病或身体不适时。9%的锐器伤发生在月经期， 其中12.14%的护士锐器伤发生在月经期的前1周，78.16%的锐器伤发生在月经周期的其他时间［6］。
6护理人员锐器伤害防护研究方面
随着医疗锐器伤害研究的深入，对于锐器伤害的防护提出了较多的措施。如有从产品、管理和个人3个防护环节出发，提出了教育干预、工程干预、强制干预和医疗机构行政干预4个方面；有从护理人员这个主体出发，提出的一系列防护措施。而大多数研究者则从自己统计数据所反映的问题出发，提出了更加细化，更具有针对性的措施，可归纳为以下几个方面：
6.1强化法规建设，加强制度保护在强化锐器伤害的相关法律法规建设上，主要是制定生产使用安全医疗锐器，预防医疗锐器伤害以及医疗锐器伤害后的处理办法，建立职业意外保护制度，为职业防护立法。通过相关文献可以发现，国外对于预防锐器伤害和锐器伤害后处理的立法上比国内发展较早、较完备。我国虽然已经出台或正在制定一系列相关法律法规，但从各个方面还有待加强。
6.2强化安全教育、提高防护意识加强护理人员职业安全教育，提高自我防护意识，这主要包含2个方面的内容：一方面是强化安全从业意识，提高风险警惕，预防护理人员发生锐器伤；另一方面是强化锐器伤害后的自我保护意识，正确科学处理并及时上报。护理人员自身风险意识的提高是减少伤害的关键，而锐器伤害后及时正确处理的防护意识，也是防护疾病传播的主要因素［15］。在当前的文献研究中均显示，锐器伤发生的重要原因之一是护理人员工作自身防护意识较差，或者没有足够的重视；而锐器伤害后也没有及时处理和上报的意识。尤其是在医学高速发展的新时期，随着新仪器、新药物、新技术的普遍使用，更需要护士不断地学习、更新、拓宽自己的知识领域，在掌握新理论、新技术的同时，有效地保护自己的身体健康。
6.3强化护理管理、规范操作行为首先，从医院角度，医疗单位应该加强护理人员的相关教育和培训，定期开展相关学习和演练，从而提高护理人员对于锐器伤害的重视程度。针对新的医护人员除在岗前教育时进行相关培训外，到科室后应对其进行具体的职业防护指导及管理，定期组织学习标准预防，集中讲解有关标准预防的知识，尤其是安全注射方面；另外还有防护用具的正确使用方法，不定期举行考试，做到人人过关，从而提高护理人员对标准预防理解与实际的应用。 其次规范操作行为，执行安全操作标准。护理人员操作不当是造成相当一部分锐器伤害发生的重要因素。一方面，根据我国卫生部推进的标准预防措施，患者的血液、体液无论是否具有传染性，都应充分利用各种防护用具和设备以减少职业暴露感染的危害性，最大限度地双向保护医务人员和患者的安全；另一方面，在实际的操作中，要严格遵守使用医疗锐器的安全操作制度［16］，特别要掌握使用医疗锐器的正确操作方法及安全毁形法，杜绝某些危险的工作行为，如不能在暗光下操作，不能用手将使用过的针头重新复帽等。
6.4开发医疗器材，推广锐器新品防护意识的提高和操作行为的规范可以减少锐器伤的发生， 但客观条件的不可控性和护理人员自身的不依从性普遍存在，这就决定了在依靠教育和管理改变护士锐器伤害可能的同时， 还必须采取其他的办法。目前减少设备危害已成为众多研究的关注重点。开发新的医疗器材可分为2个方面：一方面是护理人员经常接触锐器的革新，如无针头的产品及科学、安全的保护性装置产品。这一类锐器新品的研发和推广可以从源头上预防护理人员锐器伤害的发生，具有重要作用。另一方面则是护理人员保护用具的研发和推广。通过在锐器与使用者间使用保护性屏障以减少锐器伤的发生，如在护理人员锐器伤害的部位中，手是发生锐器伤害最多的部位，如果能研发防刺伤性手套就能很好的保护护理人员。国外在研发和推广医疗器具方面比较先进，其防护产品的研究无论是种类还是单个产品的细节深入都有较大的发展。当然，安全性新产品的研究和推广其高成本也使得对新产品的有效性和成本效益进行了必要的分析研究。因为不是所有的锐器伤都会导致同等的感染机会，要达到干预的低耗高效， 其重点是放在高危暴露的预防上， 如无针静脉系统的使用可减少与之相关的锐器伤。国外医疗器材的研发和运用值得我们学习和推广，并且这种通过工程干预锐器伤害发生的方式必然是今后安全防护研究的重要方面。
6.5加强人员配备，优化工作环境医疗锐器伤害发生的众多因素中，护理人员紧张繁忙的工作状态和忙乱的工作环境是重要方面。减少护理人员锐器伤害，首先应根据工作时段和劳动强度的不同进行人员调配，科学合理地进行人员配置，使护理人员劳逸结合，减轻护理人员尤其是急诊护士的工作压力。其次优化工作环境，工作区域设施装备科学合理，锐器操作的经常性区域和相关锐器标识可视性、明显警示标记。最后，定期对护理人员进行心理辅导，让其学会自我心理疏导和情绪放松，确保护理人员保持心理最佳状态以适应科室的职业环境，从而减少锐器伤害。
7结论
综合目前医疗护理锐器伤害的研究现状，护士群体在国内外都是锐器伤害的高危人群。其主要影响因素有工作环境（科室繁忙、紧张、高强度、经常性接触锐器等）、护理人员的自身因素、医院的重视及管理、及锐器本身的客观影响。对此解决的措施主要为：第一，根据科室工作环境特点，进行合理的场地规划设计、工作程序的科学分解和人员的充足配制。第二，根据护理人员的个人素质及特征，医院进行针对性的培训和训练，从思想意识、业务素质和个性完善上加强护理人员的防伤害能力。第三，进一步加强医疗锐器的优化研究和新型器械的采购，从客观上实现锐器的“去锐化”。有研究表明，使用安全器具可以预防62%～88%的锐器伤发生率［17］。
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（收稿日期：2014-05-28）
（本文编辑陈景景）