李海霞 韩银风 王新兰
摘要目的：探讨集束化护理干预策略对危重患者肠内营养堵管的影响。方法：选择2012年2月~2014年3月我院收治的肠内营养支持119例患者为研究对象，将2012年2月~2013年2月的60例患者作为对照组，2013年3月~2014年3月的59例患者作为试验组，对照组未开展集束化护理干预，试验组开展集束化护理干预，比较集束干预前后两组患者肠内营养堵管的发生情况。结果：试验组肠内营养堵管的发生少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：实施集束化护理干预策略能有效降低危重患者肠内营养堵管的发生率。
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关键词 危重症；集束化管理；肠内营养；堵管
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.074
肠内营养能提供人体所需的各种营养物质，维护肠黏膜屏障功能，减少肠道细菌易位，预防肠源性全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭等［1］。导管堵塞是肠内营养较常见的并发症，不仅增加了患者的痛苦和经济费用，同时也增加了护理工作量和潜在的护理风险。因此，维持管道通畅是成功实施肠内营养的保证。我院针对堵管原因进行分析、总结，并制定了有针对性的集束化护理干预策略，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料将2012年2月~2014年3月我院收治的肠内营养支持患者119例为研究对象，男69例，女50例。年龄16~89岁，平均（67.6±14.4）岁。患者均选用聚氨酯材料制作的复尔凯螺旋形鼻肠管（长度145 cm，型号CH10，外径3.3 mm,内径2.7 mm，头部有4个侧孔），将2012年2月~2013年2月行肠内营养的60例患者为对照组， 2013年3月~2014年3月行肠内营养的59例患者作为试验组。两组患者在性别、年龄、肠内营养种类等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法对照组未开展集束化护理干预，试验组将一系列有循证基础的治疗及护理措施应用于鼻肠管肠内营养患者,主要包括8个方面：（1）及时更换鼻肠管。复尔凯鼻肠管使用时间一般为6周，置入后应给予管道标识，记录鼻肠管置入的时间及长度，适时更换。（2）妥善固定鼻肠管。采用分叉交织固定法［2］固定鼻肠管，体外管道可再用一根胶布加固于患者耳垂部，避免鼻肠管牵拉、扭曲、折叠、受压。巡视及交接班时经常检查鼻肠管的位置，难以判断时可通过床边X线透视检查。若发现鼻肠管打折，可用导丝试行将导管伸直，在透视或胃镜下将导管拉直或将打结部分解开，如不成功应立即拔出。（3）及时正确冲管。在鼻饲前后，采用38~40 ℃温开水30~50 ml脉冲式冲管；在营养液输注期间，每隔4 h脉冲式冲管1次；经鼻肠管给药前后，也应使用40~42 ℃温开水30~50 ml脉冲式冲管。这种脉冲式冲管方法可使管腔内的冲洗液形成小旋涡，从而将管腔内的附壁成分冲洗干净。（4）维持输注速度大于50 ml/h患者耐受后，逐渐增加输注速度。有研究证明，输注速度大于50 ml/h时，可对营养管内施加恒定的压力，使营养液在管内保持流动状态，不易造成堵管［3］。笔者认为肠内营养第1天可从40 ml/h开始，以后根据患者腹胀情况及耐受性等逐渐增加速度至200~250 ml/h。（5）充分磨碎药物，分开注入。将颗粒状药物充分碾碎充分溶解后注入，并在注药前后以及不同药物之间用适量温开水冲洗管腔，以预防药物之间以及药物和营养液不相溶，在管腔内凝结成块造成堵塞。对于难溶于水的糖衣和肠衣片，可将其溶解于微酸性液体中(如含有维生素C的果汁），充分溶解后30 min内注入［4］。（6）预防过于黏稠的营养液堵管。营养液使用前及使用过程中应充分摇匀；制作营养液时要充分搅碎过滤；可加入溶解的多酶片，使营养液中的蛋白质降解为氨基酸，成为更小的颗粒，易于滴注，降低堵管的几率［5］；在输注过程中，保持营养液温度在37 ℃左右，防止蛋白质凝固堵管。（7）肠内营养堵管后的处置方法。发生堵管后可用5 ml注射器抽取碳酸氢钠溶液反复脉冲式冲管［6］或用复合消化酶加导丝通管［7］，管内沉积物反流至注射器时，需将冲洗液弃去，再抽取冲洗液反复冲洗，直至管道通畅。（8）对护士进行相关理论及操作培训。请临床营养支持专科护士或学组成员讲解肠内营养堵管的原因及防治措施，强调及时冲管的重要性，并现场演示脉冲式冲管、堵管再通的方法，让每位护士动手练习，进行理论与技能考核，确保人人过关。
1.3效果评价对两组患者肠内营养堵管的发生情况进行比较。在输注营养液前后，使用注射器无法推注或抽吸，阻力过大时判定为肠内营养堵管［8］。
1.4统计学处理采用spss 17.0软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
目前，肠内营养已成为临床营养支持治疗的首选方法，但堵管仍为非计划拔管的主要原因之一。肠内营养堵管除有管道、患者自身因素外，还有部分与护理操作不当有关。因此，鼻肠管肠内营养期间，我们不但要重视鼻肠管本身细长的结构特点，还应结合营养液特点、患者活动、鼻肠管固定不妥及使用时间过长等因素进行综合分析，使护理人员能够有预见性地开展护理活动，做好堵管的防范工作。另一方面，我们还要做好护士专业知识的培训，掌握冲管时机和方法，发现输注不畅时，切忌盲目拔管，及时应用集束化护理干预策略处理，降低堵管和非计划拔管的发生。本研究结果显示，试验组肠内营养堵管的发生少于对照组，两组比较有统计学意义（P<0.05）。
集束化护理在国外已有比较广泛的应用，近年来在我国也逐步应用到临床护理中，不但细化了护理措施，而且也提高了护理质量［9］。因此，集束化护理干预策略的制定与实施，充分评估了肠内营养堵管发生的内在因素和外在因素，并预见性、针对性实施护理措施，对肠内营养的全过程进行管理，充分体现了集束化护理干预的科学性、合理性、实用性和有效性，对优化护理模式，提高护理质量具有重要意义，值得临床推广和应用。
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参考文献
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（收稿日期：2014-05-28）
（本文编辑冯晓倩）