徐媛媛 乔玉宁 孔令环
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.007
作者单位：230032合肥市中国人民解放军第105医院普外科
徐媛媛：女，本科，主管护师
通信作者：乔玉宁
延续性护理是指在患者出院以后，由专门机构为患者提供技术性护理保健和医疗支持等服务，保证出院患者恢复期中能够得到连续的、专业的卫生保健服务以促进患者康复，预防疾病远期并发症，是整体护理的补充和住院护理的延伸，具有一定的社会效益及经济效益［1］。目前我国造口患者已经超过100万，并且每年增加10万余人［2］。患者不但要面对癌症，而且还要面对由护理不当带来的造口并发症的问题以及相关的心理问题。而近些年来，肠造口患者的住院日越来越短，患者在还未能正视造口的情况下就出院了，故许多患者是在出院后、接受了造口之后才学习相关造口护理技能［3］。因此，为治疗后的患者提供延续性护理措施、健康教育，教会患者熟练自我护理，有着相当重要的意义。现将肠造口患者的延续性护理现状以及相关影响因素综述如下。
1肠造口患者对延续性护理的需求现状
国外研究表明［4］，患者出院后不同阶段有不同的护理需求，主要分为4个阶段，即出院前、出院后2周、出院后1~2个月；并且出院前和出院后2周需求最为迫切，出院后1个月和出院后2个月则无明显差异。国内肠造口患者出院护理需求情况：李琼等［5］对103例肠造口出院患者的调查显示，造口患者在出院后1个月时更换造口袋所需时间明显比出院后3个月时所需时间要长，在出院后1~3个月时分别有62.1%和81.6%的患者能够独立更换造口袋，从手术后到独立更换造口袋所需要的时间为（28.57±19.81） d。李翠淑［6］调查研究90例术后时间>1个月的结肠造口患者的自我护理能力，只有81.05％的患者自我护理能力处于中等水平，得分最低的项目是自我护理技能，只有17.89％达到高水平；相关知识掌握程度低，处于高等水平者只占23.16％。胡爱玲、张利等对肠造口患者的早期自我护理能力进行了调查，研究发现肠造口患者自我护理能力处于中等水平，其中自我护理知识和自我护理技巧得分最低，与以上研究相一致［7-8］。贾春雨等［9］对31例直肠癌患者术后3个月的抑郁程度的研究发现，31例患者中有抑郁症状者23例，其中5例轻度抑郁，17例中度抑郁，1例重度抑郁。实施延续护理干预后，有效改善了肠造口患者的抑郁程度。丁飚［10］对直肠癌术后造口患者焦虑水平的研究发现健康教育可显著改善患者焦虑水平。季艳平等［11］通过目的抽样的方法抽取9例肠造口术后恢复期的患者，对他们进行深入访谈，归纳出永久性结肠造口患者术后恢复期的心理体验的3个主题：（1）自我概念改变。（2）初期社会心理适应。（3）情感支持需求增加。可见，肠造口患者术后对于自我护理以及相关心理问题的解决方面有着很大的需求。鉴于我国的医疗模式，即患者出院后就与医院脱离了关系的模式使得患者后期康复的需求得不到满足。同时我国的社区护理尚处于起步阶段，与其他医疗机构的合作不完善，无法为回归家庭的社区患者提供有效的延续护理服务。
2肠造口患者延续性护理服务现状
2.1肠造口联谊会模式随着我国造口护理的发展，部分医院会定期开展造口联谊会，提供造口患者交流平台，可提高患者的自信心，同时可促使患者改变对肠造口的一些看法，主动护理好造口，从心理上更加接受造口，从而更好地促进患者适应。经常参加造口人联谊会的肠造口患者可提高患者的生存质量与适应能力［12］。现阶段的造口俱乐部一般有两种，一种是医院组织的，另一种是造口产品供应商组织。福建省立医院由专科医师、高年资护士、营养师及心理指导师共同组成造口俱乐部的教师团队，建立完善的学员管理方法、编制系统的培训课程、制定详细的培训方法，通过肠造口俱乐部模式的健康教育帮助患者建立健康行为，获得解决问题的知识与技能，提高对治疗的依从性以及疾病应对能力［13］。湖州市中心医院则由肛肠外科中选出14名医护人员成立专科护理小组，根据患者需求出院后半年内的患者每季度举办1次造口患者联谊会，之后每半年举行1次，主要内容为知识讲座，大大提高了患者自我护理能力并且减少并发症的发生［14］。由造口产品供应商组织的阳光之家俱乐部，也为造口患者提供了交流的平台，取得不错的社会反响。
2.2造口门诊一般由造口治疗师坐诊，造口治疗师属于专科护士，为其重要组成部分，为造口患者提供专业护理。造口治疗师是为出院患者提供随访、教育以及支持的理想人选［15］。
2.3成立连续护理团队专业医护人员成立肠造口延续护理小组，针对患者需求展开多样的延续护理形式，主要以电话随访、短信教育及网络交流方式提供延续护理服务。此种方式较为经济，很多基层医院也采取此种模式。齐越等［16］通过便利抽样抽取84例患者，随机分成两组，对照组给予为期3个月的短信健康教育，通过相关量表测评后，发现短信教育可以促进肠造口患者心理健康状况的改善和自理能力的提高。张俊娥等［17］将119例肠造口患者随机分成两组，干预组除了给予出院后常规健康教育，还提供了由造口护士主导的个体化教育和支持性的电话干预，发现造口护士早期进行电话干预可以有效的提高结肠造口患者造口自我护理能力。张俊娥等［18］使用自行设计的电话干预记录单对59例肠造口患者行电话干预，发现电话干预记录单可以对干预流程起到引导作用。林全英［19］报道的基层医院肠造口患者延续性护理模式探讨即为建立延续护理团队，利用门诊随访、家庭访视、电话、建立造口患者联谊会与网络教育平台建立肠造口患者QQ群、电子邮件、宣传册等方式进行延续护理服务。
3影响肠造口患者延续性护理的因素
卫生服务需要主要取决于居民的自身健康，是依据人们的实际健康状况与“理想健康状态”之间存在的差距而提出的对医疗、预防、保健和康复等卫生服务的客观需要。肠造口患者延续性护理也是一种卫生服务需要。因此对影响肠造口患者延续性护理的因素可以通过分析影响卫生服务需要与卫生服务利用的因素进行探讨。
3.1肠造口患者数量和造口师（ET）的数量从1989年开始，美国的宾夕法尼亚大学多学科研究小组通过测试发展了有专科护士引导的延续性护理模式，由专科护士负责，使患者在转移中的健康状况达到最优化，并且制定患者出院后的随访计划。在患者出院后，仍由该专科护士负责实施家庭访问，并保证患者可随时通过手机与专科护士（APN）联系，获得支持［20］。国内ET一般都产生在肛肠外科，从属于肛肠外科，在从事造口护理中行使辅导服务、临床护理、教学、联络、管理、科研、探访服务等职责［21］。我国13亿人口，每年新增造口人数10万，现有造口人数达100万，而我国的造口治疗师只有300多名，远远达不到造口者的需求［22］。庞大的需求队伍，数量极少的供给者，使得由造口师引导的造口患者延续性护理模式难以高水平高质量的开展起来。
3.2社会经济因素社会经济因素不但直接影响居民健康状况，而且可以通过卫生服务间接对居民的健康产生影响，不同的经济发展水平是造成不同国家或地区居民健康水平差异的一个重要因素。患者地域、收入水平等的差异会制约延续性护理的享受。侯华芳等［23］调查54例农村患者发现农村永久性肠造口患者护理知识呈偏低水平，而且不同性别、不同家庭经济收入的肠造口患者之间知识得分有差异；除去收入水平的差异，经费的匮乏也会制约延续性护理的供给。南方医科大学珠江医院成立的“出院患者延续护理服务中心”制定了收费标准：家访每次收费20元（含交通费、探访费），护理服务费用则按实际发生数额以及当地物价局统一收费标准另计［24］。中国人历来较注重治疗疾病而非维持健康，即便具备经济能力也不愿为健康教育和预防保健付费［25］。而国内文献报道的其他形式都没有提到费用，甚至免费。从长远看，缺少经费支持定会制约延续性护理的成长，相宜的经济补充机制有利于延续性护理服务的运行。
3.3卫生服务质量及设施我国医疗卫生事业落后于西方发达国家，尤其是基层医疗更是存在各种资源匮乏的窘态。社区医疗建设不完善，社区护理更是存在很大缺口。张六一等［26］对197例肠造口患者进行研究，共涉及28家社区医院，结果发现无一家开展造口门诊。此外我国城市社区卫生服务机构对辖区内居民虽已创建健康档案，但是社区卫生服务系统与医院脱节，患者的信息不能得到很好的利用，根本无法实现延续性护理［27］。
4对策
4.1深化专业人才培养，提供充足专业人力资源我国的ET培养虽处于初步阶段，但是已经逐步与国际接轨，应该借机大力提高我国ET专业水平，缩小与先进国家的差距；另一方面应该适量增加培养的数量。在人力资源充沛的基础上指定专职护士，利用现有资源建立多学科协作的延续性护理团队，各科主任、营养师、药师、心理咨询师提供专业指导，为患者提供综合性的延续性护理指导。
4.2完善医疗制度，加大社会支持力度国内医疗制度的不健全，医疗费用昂贵，城乡差距较大，与疾病的多样化、高发病率之间形成矛盾，出院后的康复问题得不到解决，再次入院率增加，加重经济负担。对此应当加大医疗保障制度的覆盖率，提高医疗补偿，并针对“老、少、边、山、穷”地区提供电话随访及通俗易懂的健康教育宣传资料，重视农村医疗建设和投资。此外还应完善相关法规，建立财政补助机制，财政支持是延续性护理得以发展的生命线，建议根据患者的情况，采取医保和个人分担相结合的方式来支付延续护理的服务费用［28］。
4.3巩固社区护理，建立网络化转诊肠造口患者的护理需求和社区医疗服务水平之间的矛盾是造成造口患者不愿到社区就诊的主要原因［26］，可以在社区建立专业的造口门诊为患者提供护理。另外将社区和医院网络对接，使得造口患者的信息得以延续，提供无缝隙的延续护理。
5小结
造口给患者生命质量带来很大的影响，护理不当还会带来很大的刺激，刚性的院外护理需要要求延续性护理的有效的开展。而我国的延续性护理尚处于初步实践阶段，加之卫生政策、医疗制度等多方面的影响，完善成熟的肠造口患者延续性护理模式仍在探索中。因此，现阶段应广泛应用现有资源开展多种延续性护理方式，为造口患者提供延续性护理需要，提高其生命质量。
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（收稿日期：2014-05-09）
（本文编辑 冯晓倩）