仇灿红 沈波涌 陈德容 朱俊
摘要目的：探讨非超声引导下改良塞丁格技术（MST）在妇科肿瘤患者化疗中的应用效果。方法：将127例需PICC置管患者随机分为观察组55例和对照组72例，观察组采用MST置入PICC导管，对照组采用传统技术置入PICC导管。比较两组患者一次性置管成功率及患者置管期间疼痛程度。结果：观察组一次性置管成功率高于对照组，疼痛程度轻于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：应用非超声引导下MST能提高PICC一次性置管成功率，尤其对血管条件差又需长期输液、化疗、胃肠外营养的患者，可减轻患者的痛苦。
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关键词 PICC置管；改良塞丁格技术；妇科；恶性肿瘤
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.040
塞丁格技术是经皮穿刺后用导丝交换式置入各种导管，改良的塞丁格技术即微插管鞘技术（MST）则是利用套管针或小号针头静脉穿刺，通过套管或穿刺针送入导丝，拔除套管或穿刺针，再用手术刀片扩张皮肤后将插管鞘组件（带有扩张器的插管鞘）沿导丝送入血管，撤出导丝和扩张器，经插管鞘置入导管。传统PICC置管法置管成功的重要条件是要求患者的肘部血管条件好，可以直视或触及血管。对于肘部血管条件差，直视下无法直接穿刺成功的患者，我科开展了改良MST置入PICC导管，明显提高了一次性置管成功率，减轻了患者的痛苦，增加了患者的舒适度，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年7月~2012年7月127例行PICC置管的妇科恶性肿瘤患者，年龄12~72岁。卵巢癌32例，宫颈癌56例，子宫内膜癌28例，滋养细胞肿瘤11例。将127例患者随机分为观察组55例和对照组72例。两组患者年龄、病情方面比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组选用经外周插管的中心静脉导管（三向瓣膜式，型号为4 Fr，导管全长60 cm ）套件及附件，穿刺针为14 G套管针。采用传统PICC置管术，选择好血管后，消毒、铺无菌巾，采用14 G穿刺针穿刺成功后，轻柔送入导管至预定长度，最后以X线定位导管位置退出导丝，导管连接安装器，穿刺点无菌敷料覆盖后透明贴膜固定。操作由2人配合。
1.2.2观察组选用经外周插管的中心静脉导管（三向瓣膜式，型号为4 Fr，导管全长60 cm）套件及附件，Seldinger穿刺套件，穿刺针为20 G套管针。具体操作方法如下：选择较细的穿刺针（20 G套管针）插入静脉，然后将导丝插入到穿刺针中，退出穿刺针，再将组织扩张器和插管鞘（可撕裂鞘）组件以导丝引导插入到置管部位，退出扩张器和导丝，将PICC 通过插管鞘（可撕裂鞘）插入到上腔静脉，经X线定位导管位置［1］，最后退出导丝，导管连接安装器，穿刺点无菌敷料覆盖后透明贴膜固定。操作由2人配合。
1.3注意事项观察组操作需由经过塞丁格穿刺技术培训后的护士进行，送导丝动作要轻柔，避免暴力损伤血管内膜，沿导丝送入扩张器和插管鞘时，始终保持尾端外露导丝5 cm，防止导丝滑入体内。局麻药利多卡因用量为0.1~0.2 ml，沿导丝上方向心方向进行皮下注射，皮丘大小以直径1 cm为宜，可以预防破皮刀伤及血管，减少渗血。同时使用破皮刀时应与导丝平行方向切口，不得切割导丝［2-3］。
1.4观察指标操作期间询问患者的疼痛感；观察一次性置管成功率。依据世界卫生组织（WHO）公布的疼痛程度分级标准，将疼痛分为4级：0级，无疼痛；Ⅰ级（轻度），轻微疼痛可忍受；Ⅱ级（中度），明显疼痛但可以忍受；Ⅲ级（重度），无法忍受，不能配合置管。一次置管成功率是指一次性穿刺和送管均成功。
1.5统计学处理采用spss 13?0统计软件对所得数据进行统计学处理，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者一次置管成功率的比较（表1）
2 2两组患者穿刺置管期间疼痛程度比较（表2）
3讨论
3.1MST技术能提高一次置管成功率结果显示，观察组一次置管成功率高于对照组。对照组有2例2次穿刺失败后改用改良型MST一次穿刺成功，1例穿刺失败后改用超声引导下改良型MST一次穿刺成功。观察组有2例一次穿刺失败后进行第2次穿刺后成功置管。MST技术应用穿刺针型号小，操作者心理压力小，对血管条件要求较传统置管条件低，能明显提高一次置管成功率。
3.2MST可减轻疼痛，增加患者舒适度肿瘤患者在PICC置管前存在害怕疼痛、担心穿刺失败等心理问题［5］，同时又希望减少反复静脉穿刺带来的痛苦和化疗药对血管的损伤。MST采用小型号穿刺针，进针时疼痛较传统置管术明显减轻，置管期间未发生不配合事件，置管后患者心理问题较置管前明显减轻，能积极配合PICC导管维护。结果显示，观察组患者置管期间疼痛程度轻于对照组，两组比较有统计学意义。
3.3减少医疗纠纷，增加社会效益MST可以在穿刺成功，导丝顺利送入后，再由助手打开PICC导管包，递送导管，操作者不用担心由于穿刺失败导致导管的浪费，避免了不必要的经济损失，同时减少了导管外露的时间，降低了静脉炎发生的风险，减少了导管不良事件的发生，有利于医患关系的和谐。
MST具有一次性置管成功率高、患者舒适度增加等优点，对于外周血管条件差的患者，超声仪器受限制的情况下，采用非超声引导下MST置管是比较好的选择，值得在临床上推广。
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参考文献
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［2］周薇一，刘丽兰，何佩仪，等.超声引导下经外周置人中心静脉导管的效果观察［J］.护理学报，2011，18（1B）：53-55.
［3］张玉珍，苏迅，张芳，等.非超声引导下改良塞丁格技术在肿瘤病人PICC置管时的应用［J］.护理研究与实践，2012，9（3）:97-98.
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［5］董明芬，韩艳萍，陈娜，等.应用改良塞丁格技术经外周静脉中心静脉置管在肿瘤患者中的应用［J］.中国乡村医药杂志,2013，20（1）：23-25.
（收稿日期：2014-02-05）
（本文编辑陈景景）