史婷婷
急性重症病毒性心肌炎是一种危及生命的感染性疾病，病情变化快，来势凶猛，常常因为严重的心律失常、急性心力衰竭及突发心搏骤停，危及患者生命［1］。由于广泛心肌急性损伤、缺血、坏死，患者心电图出现类似急性心肌梗死样改变，极易误诊为急性心肌梗死，如不能及时诊断与治疗，预后差［2］。加强临床观察、及时救治与护理，是提高重症心肌炎抢救成功率的关键。2012年12月我科成功抢救1 例类似急性心肌梗死的重症病毒性心肌炎患者，经医护人员全力抢救和护理后好转出院，现报道如下。
1病例介绍
患者，男，53岁，因胸痛、胸闷伴发热5 d于2012年12月24日收入CCU。患者5 d前无明显诱因出现持续心前区压榨性胸痛伴胸闷，不伴有肩背部及上肢放射痛，入住当地医院4 d，诊断为“急性下壁心肌梗死”，保守治疗无好转，为进一步诊治急转我院。入院查体：体温37.1 ℃，脉搏54次/min，呼吸28次/min，血压 110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。急查生化、肌钙蛋白（定量）：乳酸脱氢酶2150 U/L，肌酸激酶1299 U/L，肌酸激酶同功酶44 U/L，超敏肌钙蛋白8.89 μg/L，D-二聚体4.22 μg/ml。心电图示Ⅲ度AVB、逸搏心律、广泛导联ST-T改变，V1~V6导联R 波递增不良。心脏彩超示左室心肌肥厚、室壁运动不协调、前侧壁运动减弱，左房增大（50 mm），射血分数50%。遵医嘱给予氨茶碱，并给予抗血小板、抗凝、改善心功能和营养心肌等治疗后，患者病情基本稳定。12月26日患者突发意识丧失，即刻给予心脏按压恢复，心电监护可见最长间歇达3.8 s，心脏停搏后出现室性逸搏心律；此后1 h内患者多次出现心跳骤停、意识丧失、呼吸停止，行心肺复苏，与家属沟通后，急行临时起搏器植入术和冠脉造影术，结果显示左主干、左前降支、回旋支及右冠状动脉大致正常，左室造影亦未见明显异常。结合患者症状、体检及辅助检查结果，急查柯萨奇病毒IgM（+），诊断进一步明确为“急性重症病毒性心肌炎”。之后患者相继出现急性肺水肿、心功能不全，经营养心肌、强心利尿、抗感染、大剂量激素冲击之后，患者病情逐渐稳定。由于患者病情重，临时起搏器置入2周，自主心律仍未恢复，心电监护一直为起搏心律，为防继发感染，病情需要，患者于1月8日行永久起搏器植入术。1月28日患者各项指标恢复正常、病情稳定好转出院。
2护理
2.1病情观察与急救护理对心搏、呼吸骤停的患者来说，时间就是生命。迅速判断病情，立即采取急救措施是抢救成功的关键。心脏供血暂停3 s以上可发生近乎晕厥，5 s以上可发生晕厥，超过10 s则可出现抽搐，即阿斯综合征。患者心电监护示Ⅲ度AVB、逸搏心律，严密观察心律、心率、血压、血氧饱和度的变化，详细做好护理记录，发现缓慢心律失常伴有头晕、黑朦等症状时立即报告医师处理。患者出现血压下降、意识丧失、抽搐，护士都能及时发现，及时予心脏按压的同时通知医师，积极配合医师抢救。抢救过程中，注意保持患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。采用静脉留置针开放静脉通路，保证急救药物的应用，维持有效循环。在患者床旁备好各种抢救药品及抢救器材如气管插管、呼吸机、除颤仪、吸引器等，以便急救时使用。
2.2安装起搏器手术的护理
2.2.1安装临时起搏器手术的护理术前向患者及家属详细说明安装临时性心脏起搏器的必要性，术中的大致过程、方法、目的及可能出现的并发症，取得患者和家属同意。术中严格执行无菌操作，严密观察患者面色、意识，监测脉搏、呼吸、血压及心电示波变化，注意患者有无胸闷、心悸、心前区疼痛、头晕等症状。术后加强起搏器管理，妥善固定临时起搏器，每班护士都密切观察导管固定情况并进行交班，保持导线平整，勿受损、扭曲，以防滑脱而牵拉导致电极脱位，告知患者右下肢制动的重要性。注意观察穿刺部位有无渗血、血肿，定时局部换药。严密观察有无心前区疼痛、心脏起搏失败、原心律失常复发及呃逆、肌肉抽搐、不明原因的低血压等，如有异常情况及时通知医师处理，以防心律失常、心肌穿孔、心包填塞等并发症的发生。
2.2.2安装永久起搏器手术的护理术后24 h绝对卧床，术侧肩关节及上肢制动，取平卧位，禁止右侧卧位，以防电极脱位。严密观察切口敷料情况，注意有无渗血、血肿，给予沙袋压迫6 h，并妥善固定，以防滑脱，严密监测心律、心率、血压的变化，观察患者的心率与起搏频率是否一致，有无起搏信号。术后切口换药，防止切口长时间暴露，加强环境消毒，严格无菌操作，观察切口处有无红肿及有无囊袋积液，遵医嘱应用抗生素预防感染，术后7 d切口愈合良好可拆线。指导患者术侧上肢避免抬高、外展及摆动，以免电极脱位。鼓励患者术侧肘关节及腕关节做主动动作，每小时握拳5~10次，肘关节屈伸5~10次，促进术侧上肢血运，72 h后指导患者进行肘、肩关节的伸屈、内旋、外展及轻度的提肩活动，做小幅度活动，每天4次，每次5~10 min。
2.3用药的护理急性重症心肌炎患者合并症较多，药物应用品种多，包括镇静药、强心利尿药、血管活性药、激素、丙种球蛋白等。用药过程中注意药物间的配伍禁忌、疗效及不良反应，严格控制输液的速度和量。血管活性药物用输液泵或注射泵准确给药，注意保护血管，随时检查静脉置管处有无异常，防止药液外渗，并准确记录患者的出入量。丙种球蛋白能提供病毒的特异抗体，对病毒感染的免疫状态起调节作用［3］。输注时单独开通一路静脉，输注速度宜慢，输注后给予呋塞米或托拉塞米静脉注射，增加尿量，减少血容量，恢复心功能。
大剂量激素冲击治疗可引起很多不良反应，如机体免疫力下降、诱发或加重消化性溃疡、失眠、骨质疏松、肌无力、水电解质紊乱、高血压、高血糖等。激素冲击治疗前应告知患者治疗的必要性和不良反应，解除患者不必要的思想顾虑，积极配合治疗。做好患者的口腔、皮肤、泌尿道的护理，定时给予开窗通风，保证空气流通，严格限制探视，避免患者感染。定时翻身排背，保持床单元清洁干燥。密切观察有无腹痛、便血、躁动等，一旦出现上述情况应立即报告医师。患者在住院期间出现躁动、失眠，遵医嘱给予安定镇静，保持病房安静，操作中动作轻柔，保证患者休息。指导患者低盐低糖饮食，多食含钾、钙高的食物，如青菜、香蕉、桔子、虾米等。
2.4预防血栓的护理患者为急性重症心肌炎需长时间卧床休息，静脉血流缓慢，且安装临时起搏器后术侧肢体制动，起搏器电极导线植入，易损伤血管壁形成血栓。护理人员协助患者翻身拍背，翻身时保持右下肢伸直，避免弯曲。指导并协助患者在床上进行下肢主被动活动，主要是膝关节、踝关节、髋关节。每天适当按摩术侧肢体3~4次，每次20~30 min，指导患者定时活动足趾促进下肢血液回流。密切观察双下肢皮肤颜色、温度，有无肿胀及足背动脉搏动情况，询问患者有无疼痛、麻木等血管栓塞现象。住院期间预防性使用低分子肝素皮下注射，研究表明低分子肝素效果最好［4］。
2.5休息与饮食卧床休息是减轻心脏负荷的最好方法，也是病毒性心肌炎急性期的重要治疗措施［5］。在急性期伴有并发症、心肌酶学增高及严重的心律失常时应卧床休息3个月以上，向患者解释急性期绝对卧床休息的重要性。患者病情稳定，心功能及各项实验室检查恢复正常后，给予适量活动。保持病房安静，严格限制探视，保证患者充分的休息。急性期协助患者进清淡易消化的流质，逐渐到半流质饮食，少食多餐。病情平稳后指导患者及家属进食高蛋白质、高维生素饮食，如鸡汤、鱼、肉、新鲜蔬菜、水果等，以促进心肌代谢与修复，忌食生、冷硬、刺激性食物，如韭菜、辣椒、醋等调味品等。保持大便通畅，排便勿用力，必要时应用缓泻剂协助。
2.6心理护理心理护理是成人暴发型心肌炎不可忽视的护理工作。本例患者由于突然发病，住院时间长，病情危重，病情变化快，每次抢救后患者都非常焦虑和恐惧，建立良好的护患关系是心理护理取得成功的关键。护理人员主动地关心、安慰、鼓励患者，告诉患者疾病的康复需要一个过程，只要配合治疗，症状会逐渐缓解直至完全康复，并向患者介绍同种疾病成功的例子，消除患者的焦虑和恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。认真听取患者的诉求，及时评估患者的心理需求，并动员家属给予大力支持，做好患者的心理疏导工作。
2.7出院指导（1）出院时指导患者注意劳逸结合，注意休息，3~6个月可恢复部分或全部轻体力劳动，1年内避免重体力劳动；加强营养，多食蔬菜和水果，增强机体抵抗力，按时服药，定期复查。（2）感冒流行季节尽量避免去人群集中的场所，感冒后要及时对症治疗，以免病毒感染迁移。（3）患者安装永久起搏器，告诉患者避免在强磁场、强辐射、高电压的环境，教会患者及家属自数心率、脉搏，当心率小于设置频率每分钟5次以上或有胸闷、心悸不适，及时就诊。（4）建立起搏器随访卡，定期随访。
3讨论
急性重症心肌炎较少见，约占病毒性心肌炎的5%，为嗜心肌病毒感染引起的心脏炎性病变［5］。当直接作用于心肌组织的病毒毒力较强或随之发生过强的自身免疫反应时，可在较短时间内发生较大面积的心肌细胞严重损伤，包括心肌细胞广泛变性、溶解、坏死伴炎性细胞的浸润。大面积心肌变性、坏死可在短时间内使心肌酶谱升高，引起心绞痛样胸痛。该患者各项生化指标、心电图及临床症状酷似急性心肌梗死，极易误诊。经过全体医护人员的密切配合，及时为患者作出了正确的诊断，为患者急救赢得了时间。此病起病急、病情变化快、死亡率高，要求护理人员不仅要有扎实的专业知识、熟练的急救技能、敏锐的观察力，还要有预见及预防并发症发生的能力，积极配合医师，做好各方面的护理工作。
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参考文献
［1］唐中建，王金龙，罗燕，等.暴发性心肌炎反复心搏骤停8次抢救成功1例［J］.中国急救医学，2008,28（2）：191-192.
［2］王海涛.病毒性心肌炎误诊为急性心肌梗死11例分析［J］.中国误诊学杂志,2010,10(13):3152.
［3］田宏，黄国英，高宏，等.小儿暴发性心肌炎13例临床分析［J］.中国小儿急救医学，2006,13（4）：381-382.
［4］王思茹，赵天群.补肾祛瘀汤治疗下肢静脉血栓形成的临床研究与护理［J］.中华现代护理杂志，2007，13（06Z）:1663-1664.
［5］杨英珍.病毒性心脏病［M］.上海:上海科学技术出版社,2001:180.
（收稿日期：2013-11-25）
（本文编辑刘学英）