赵海璇 张惠仪 李光霞 张志妙 钟晓琼
摘要：目的：总结腹腔镜下超声引导微波固化治疗肝癌的手术配合。方法：回顾性分析总结2010年2月~2012年12月我院35例接受腹腔镜下超声引导微波固化治疗的肝癌患者的护理配合方法。结果：本组患者术程顺利，无围手术期并发症发生，术后均治愈出院。结论：腹腔镜下超声引导微波固化治疗肝癌对手术配合有其特殊性，术前患者体位摆放，术中所需物品、仪器准备，术中术后密切观察是保证手术成功的重要保障。
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关键词 ：肝癌；腹腔镜；微波固化
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.050
随着腹腔镜外科技术的不断发展和成熟，腹腔镜下肝癌治疗的方式也日趋完善和多样化。除常规开展的腹腔镜肝癌切除术之外，对于受重度肝硬化、肿瘤位置等因素限制而不适合行腹腔镜肝癌切除的患者，腹腔镜下超声引导微波固化治疗也具有重要的应用价值［1］。2010年2月~2012年12月，我院为35例肝癌患者实施了腹腔镜下超声引导微波固化治疗肝癌手术配合，取得满意疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组患者35例，男19例，女16例。年龄41～70岁，平均57岁。肝癌病灶直径范围1.7～3.5 cm，平均2.2 cm。所有患者均行肝脏超声造影和CT/MRI检查，并结合病史、临床检验等明确诊断为原发性肝癌。结果：本组均手术顺利，无术中并发症发生。
1.2手术方法患者全身麻醉后，根据癌肿位置，摆置相应的手术体位。采用2~3点穿刺置入穿刺器，腹腔镜下探查，暴露并游离肝脏。经腹腔镜放置术中超声探头，显示并确定肿瘤位置，定位。在超声引导下送入低杆温微波刀至肝肿瘤底部，开启微波治疗仪，治疗功率50～70 W，每个病灶治疗总时间10~15 min，术中超声可见病灶回声增高，达到以覆盖肿瘤及周围0.5～1.0 cm的肝组织为治疗目的。
2手术配合
2.1术前准备
2.1.1术前访视肝癌患者术前多存在不同程度的恐惧、焦虑或担心治疗效果，为此，巡回护士术前1 d到病房访视患者：（1）向患者讲解手术治疗过程及注意事项，使其了解该微创手术的安全性和预后，从而增强患者的治疗信心。（2）为患者介绍手术室环境、大致过程及术后注意事项等，使患者提前对手术室环境和所需接受的治疗护理有初步的了解。（3）进一步检查患者静脉和全身皮肤的情况，特别是脐部的清洁情况，注意有无破损或感染。
2.1.2物品准备准备腹腔镜系统、超声刀、手术工作站平台、B超机、腹腔镜下B超探头、微波消融治疗仪、腿板可分开的手术床及腹腔镜手术器械等。
2.2术中配合
2.2.1仪器摆放根据主刀及一助站立的位置，合理摆放各种仪器并连接好电源线，将B超机放在与腹腔镜仪器同侧位置，微波消融治疗仪放在患者左侧，以方便医师操作。检查各种机器性能是否完好，同时检查中心CO2供应情况。
2.2.2合理摆置手术体位术前阅读病历资料及影像学资料，明确并摆置肝脏肿瘤的双下肢外展手术体位，即“人”字形体位。如果肿瘤位于肝脏第Ⅴ或第Ⅷ，则摆置向左半侧双下肢外展手术体位；如果肿瘤位于肝脏第Ⅵ或第Ⅶ，则摆置向左全侧双下肢外展手术体位；其余肝段可摆置单纯双下肢外展手术体位。全身麻醉前协助患者向手术床尾方向移动，臀部平手术床腿板分离处。打开腿板配件，让两腿分开，跨度不超过45°。固定腿板，在右侧下肢垫上长条软枕，使下肢与腰部在同一水平线，在左侧腘窝悬空处及踝关节处垫棉垫软枕，约束带固定下肢，将右侧上肢放在双侧托手板上。
2.2.3生命体征的观察微波固化的原理是利用微波电场使细胞内的分子摩擦产热，使局部肿瘤组织升温，达到消除肿瘤的目的。固化过程中由于在短时间内局部温度急速升高达100 ℃以上，高温及麻醉刺激可导致心律失常和血压变化，应严密观察生命体征等瞬间变化，发现异常，及时处理。
2.2.4输液管道管理观察静脉管道是否通畅，周围皮肤有无肿胀、渗液，因微波固化过程中局部产生的热量随血流至皮肤散失，术中患者有局部和全身发热的现象，在心功能允许的前提下，适当加快补液速度和补液量，保证足够液体输入。
2.3术中器械的处理
2.3.1腔镜手术器械的配合术中使用微波固化时，有时会在腹腔中产生烟雾，此时器械护士可协助打开穿刺器的气阀，在排出CO2的同时排出腹腔内烟雾，保证术野清晰。
2.3.2超声探头的准备建立气腹后通常需先行腹腔镜下探查，确定肿瘤位置及其与肝内血管、胆管的毗邻关系，这时需在腹腔镜超声探头上涂抹杀菌型耦合剂，将探头从腹腔镜套管中放进，耦合剂有利于术中超声检查，清晰显示并确定肿瘤位置及边界。微波固化完毕后，器械护士用湿盐水纱布将其擦拭干净。
2.4术中安全管理
2.4.1摆置侧卧位安全管理摆置侧卧位或半侧卧位时，左侧上肢放置在托手板上，注意肢体不可外展超过90°，避免臂丛神经损伤；右侧上肢放在双层托手板上，避免肩关节过度外展，并在肘关节部位垫一软枕避免肘关节神经拉伤，恰当、舒适的体位可避免姿体的疲劳、神经损伤等并发症。
2.4.2使用后低杆温微波刀的妥善放置由于微波治疗时微波天线刀头温度较高（可达100 ℃），治疗完毕取出刀头时，洗手护士提醒手术医师不得将刀头直接放置在术野布单上，应用托盘接住刀头，放置在器械台上，如采用双针消融术后应分别拔针，巡回护士则立即关闭电源［2］，以免烫伤患者。
2.5术后器械的处理有文献报道［3，4］，微波术后患者发生针道及瘤体感染，可能与患者免疫功能力低下、手术器械消毒不严或操作者无菌观念不强有关。术中操作者必须严格遵守无菌操作原则［5］，对手术后器械严格按照清洗要求进行彻底清洁、包装及灭菌。
3讨论
目前，手术切除和肝移植仍是治疗原发性肝癌的首选治疗方式［6］。尤其是近年来随着腹腔镜技术的不断发展和进步，腹腔镜肝切除术的微创性、安全性已日益显现。但是，对于严重肝硬化、高龄、肿瘤位置特殊等情况的原发性肝癌患者，手术风险性显著增加。腹腔镜下超声引导微波固化治疗肝癌，既可完成直视下对肝肿瘤的固化治疗，又弥补了经皮微波固化存在“盲区”的不足，是肝脏外科一种理想的微创新技术，具有创伤小、痛苦少、恢复快、并发症少、疗效确切、安全等特点［7］。腹腔镜下超声引导微波固化治疗肝癌对术中护理配合要求较高，既要掌握腹腔镜手术的护理配合，又要熟悉腹腔镜下超声引导微波固化的护理配合，积极的术前准备、根据肿瘤位置进行合理的手术体位摆置以及严密的术中观察和护理，是防止围手术期并发症发生的重要环节。
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参考文献
［1］王兴华，刘丽，陈新国，等.MRI对微波固化治疗肝癌疗效的评价［J］.医学影像学杂志，2012，22（9）：1473-1476.
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［3］唐裕福，姜晓峰，赵宇，等.肝癌微波消融术后出血的原因和预防［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17（12）：1294-1298.
［4］何年安，王文平，季正标，等.超声引导下新型内冷微波天线消融治疗肝癌临床研究［J］.实用肝脏病杂志，2012，15（5）：417-420.
［5］邓和军，张艳林，曾严，等.微波消融治疗原发性肝癌并发症原因与预防［J］.重庆医学，2013，42（23）：2780-2781.
［6］陈规划，汪根树.移植肝脏病学：一门相对独立的新兴学科［J］.器官移植，2011，2（1）：1-3.
［7］何勇，钟跃思，凌云彪，等.腹腔镜下微波消融治疗特殊部位肝癌［J］.新医学，2010，41（10）：655-658.
（收稿日期：2013-10-08）
（本文编辑 冯晓倩）