作者单位：523905东莞市广东省东莞市太平人民医院普外科
焦伟华：女，本科，主管护师，护士长
焦伟华 朱霞辉 李进男 庄洁珊 谭小卫
摘要目的：总结腹腔镜联合十二指肠镜同步治疗胆囊合并胆总管结石的护理。方法：选取2009年6月~2013年6月我院进行腹腔镜联合十二指肠镜同步治疗胆囊合并胆总管患者30例，术前、术后采取正确、细致的护理措施。结果：患者均完成腹腔镜联合十二指肠镜同步治疗胆囊合并胆总管结石术，1例出现残留结石，1例出现肝下引流液含少量胆汁，1例出现重置鼻胆管和内支架引流。结论：做好术前护理及术后监测，可解除患者的带管痛苦，减少术后并发症的发生，提高患者术后生活质量，同时缩短住院时间。
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关键词 十二指肠镜；同步治疗；胆囊结石；胆总管结石；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.014
随着腹腔镜技术的推广普及，微创理念已贯彻整个治疗过程，腹腔镜已不单行胆囊切除，在胆囊结石合并胆总管结石的微创治疗中，腹腔镜与内镜联合的阶梯治疗已成为微创治疗规范［1，2］。目前许多外科医师更愿意接受“两步法”，先行十二指肠镜下乳头切开+鼻胆管置入术（EST+ENBD），然后行腹腔镜胆囊切除术(LC)或先行LC，然后行EST+ENBD。我科室自2009年6月尝试在腹腔镜下经胆囊管顺行插入导丝达十二指肠腔内，配合十二指肠镜同步治疗胆囊合并胆总管结石。该术式改变了以往逆行性胰胆管造影（ERCP）失败后需行胆总管切开、T管引流的局面，解除了患者的带管痛苦，减少了术后并发症的发生，提高了术后生活质量，同时缩短了住院时间，真正体现了微创外科的优越性。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2009年6月～2013年6月我科胆囊结石合并胆总管结石住院患者30例，男16例，女14例。年龄42～86岁，平均64岁。胆总管直径10~20 mm，均无EST及胆囊摘除禁忌证。所有病历术前均经Ｂ超、磁共振胰胆管造影（MRCP）、CT等影像学资料确诊为胆囊结石合并胆总管结石。术前排除合并肝内胆管结石、肝内外胆管狭窄、合并急性胰腺炎或急性化脓性胆管炎、壶腹部肿瘤等疾病。
1.3方法在气管插管麻醉下常规建立气腹，导入腹腔镜器械，解剖胆囊三角区，处理胆囊动脉，显露胆囊管、胆囊颈部及部分胆总管，向上向前提起胆囊底部拉直胆囊管，距胆总管约20 mm处胆囊管前壁用电凝钩点灼见胆汁流出，胆囊管远端上一个钛夹阻止胆汁流入腹腔，导入带导丝乳头切开刀于腹腔，切开刀弧度向下在胆囊管开孔处插入并送入导丝。患者头转向左侧，气管插管套管的右侧放入牙垫，插入十二指肠镜到达十二指肠降部，调整至乳头附近，看到导丝从十二指肠乳头穿出，由十二指肠镜治疗通道插入圈套器(或取石网篮)套住导丝头端(软、硬结合部附近)，收紧圈套器后退带出导丝，沿导丝插入切开刀经乳头入胆总管内，在“C”臂X线机监控下完成乳头切开、取石、将单“猪尾”鼻胆管置入肝总管内，退出十二指肠镜。腹腔镜在距胆总管10 mm处用生物夹夹闭胆囊管。横断后剥离、取出胆囊，温氏孔置引流管，鼻胆管末端接引流袋，术毕。
2护理
2.1术前护理胆囊结石合并胆总管结石为胆道系统较为复杂的疾病。由于患者对新技术缺乏认识，特别是二次手术会让患者更加恐惧，易使患者产生恐惧和焦虑情绪，护士应术前探视患者，根据患者具体情况，耐心倾听和解答患者的疑问。介绍手术的优越性、手术的大体方式和过程及医师的技术水平，以缓解患者不良情绪。术日热情接待患者，做好保暖工作，术前准备时陪伴患者，减少患者孤独、恐惧情绪。
2.1.1完善术前相关检查。术前完善血常规、血型、肝肾功能、出凝血时间、血尿淀粉酶、梅毒及HIV试验等各项化验室检查，给予心电图、胸片、B超、上腹部CT或MRCP等检查，对于年龄较大、怀疑心肺功能异常患者，需完善心脏彩超及肺功能检查等。全面掌握患者的营养状况、胆囊、胆总管结石的大小和部位，有无过敏史，做碘过敏试验。
2.1.2术前12 h禁食固体食物，8 h内禁饮。吸烟的患者，手术前应戒烟，指导患者正确咳嗽和咳痰的方法，鼓励患者练习平卧时小便。术前备皮，手术前应指导患者反复清洗脐部，因为腹腔镜手术进路多在脐部，脐部是腹部皮肤最不易消毒的部位，应用酒精棉球清洁脐部并消毒［3］。手术晨留置尿管，更换手术服即可手术。
2.1.3手术前给予苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg肌内注射，以减少腺体分泌，降低平滑肌紧张度，具有镇静作用。
2.2术后护理
2.2.1一般护理全麻术后要求患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，去枕平卧，防止呕吐，低流量吸氧8 h，术后禁饮食24~48 h，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润，使患者舒适。严密观察各项生命体征、腹痛及腹胀情况，如有异常及时报告医师。术后2，8，24 h检测血淀粉酶变化。因全麻插管刺激呼吸道，患者术后出现咳嗽、咳痰，应鼓励患者咳嗽，并协助其拍背排痰，必要时吸痰，常规给予呼吸道雾化处理。鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动，减少肠粘连发生率，改善心肺功能，防止下肢静脉血栓形成，加快恢复过程。术后第1天即可拔除尿管，以防止尿路感染。部分患者术后留置静脉镇痛泵，妥善固定，交代清楚注意事项，嘱疼痛加剧时可自行按压加量。
2.2.2饮食护理术后血尿淀粉酶无异常、肛门排气即可行流质饮食，少食多餐，逐步过渡到半流质饮食、正常饮食，以高热量、高蛋白质、低脂肪饮食为主，宜少量多餐，禁食产气食物，如牛奶、豆制品。术后腹内气体多，影响肠蠕动，还应多食富含粗纤维的蔬菜、水果，保证大便通畅［4］。
2.2.3心理护理术后注重交流，及时掌握其心理变化与身体不适，使其保持良好、积极的心态，促进早日康复。因患者进行了2次手术，更需要得到医护人员及家属的关心和体贴，医护人员要多与患者交流，转移患者的注意力，从而降低患者的紧张度。
2.2.4引流管护理出院前行鼻胆管造影后方可拔管，带管时间较长，所以护理人员要耐心向患者解释引流的重要性和必要性，以得到患者的理解，防止自行拔除引流管。经常检查并妥善固定引流管，引流管在体外要做到双固定，即固定在鼻翼侧、颊部和床旁，并连接引流袋。保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量以助于判断病情。如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞，应调整体位，或行鼻胆管冲洗，保证引流通畅。定期更换引流袋，进行鼻胆管冲洗时严格无菌操作，动作要轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快，如胆汁澄清，每日引流量在300～400 ml以上，无感染征象者可暂时不必冲洗［5］。腹腔引流管应妥善固定，防止脱出，保持引流通畅，密切观察引流液颜色、量及性质，如出现血性液体，或胆汁样液体需立即报告医师，及时处理。一般术后2 d拔除腹腔引流管，术后5～6 d造影无结石残留后拔除鼻胆管。本组1例术后经鼻胆管造影确认结石残留，同一住院时间内经十二指肠镜取石成功。
2.2.5并发症的观察及护理术后需密切观察急性胰腺炎、上消化道出血、穿孔、胆漏等并发症，观察切口有无红肿、疼痛、渗血、渗液及流脓等，切口要保持干燥，及时更换敷料［6］。本组8例患者出现一过性血淀粉酶升高，3 d后恢复正常。本组未发现胆漏及乳头切开引起的穿孔、出血，仅1例术后1～2 d肝下引流管有少量含胆汁液体引出，其后自行缓解。2例出现剑突下切口感染，给予及时处理，消毒液清洗后二期愈合。
2.2.6健康教育手术后1周拆线，待切口结痂自然脱落即可去掉腹部敷料，可淋浴。出院后患者应注意休息，术后2个月内避免剧烈活动和提重物。术后3个月内主要以清淡、低脂肪饮食为主，在胆囊切除术后可能会有大便次数增多或腹胀现象，数周或数月后逐渐减少，应向患者解释清楚。如有腹部疼痛不适，可随时返院就诊。
3结果
本组患者住院7~13 d，术后经鼻胆管造影确认结石残留1例，同一住院时间内经十二指肠镜取石成功；仅1例术后1~2 d肝下引流管有少量含胆汁液体引出，其后自行缓解；1例拔鼻胆管4 h后因括约肌功能障碍再发胆道梗阻和感染而经十二指肠镜重新放置鼻胆管和内支架引流而治愈；无上消化道出血、穿孔等严重并发症发生。随访3～27个月，无胆管狭窄发生。
4小结
腹腔镜联合术中ERCP同步胆道取石术是一种较新的微创治疗方案，需要一个兼具较强的腹腔镜及内镜操作能力的手术团队，才能充分发挥该术式的优势，其实对一般的胆囊合并胆总管结石患者也可以考虑应用本方法，以避免ERCP后LC的二次手术［7］。护理上采取是“两步法”整合，因患者感到手术压力大，从而产生恐惧、焦虑情绪，我们应该从心理上加强护理，疏导患者不安情绪，为适应新技术的开展与需要，护理人员应该加强相应知识的学习与培训，提高业务水平。
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参考文献
［1］林建华,周杰,崔忠林.十二指肠镜和腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石［J］.中国内镜杂志,2007,13(4):405-406,409.
［2］秦鸣放主编.腹腔镜与内镜治疗学［M］.北京：人民军医出版社,2010:280.
［3］蒋素燕，项春晖.腹腔镜联合ERCP术治疗胆石症的护理体会［J］.中国医学创新，2013，10（4）：44-45.
［4］林水泉，詹银初，徐建光，等.ERCP联合腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析［J］.全科医学临床与教育，2009，7（2）：153-154.
［5］言纲.使用腹腔镜联合胆道镜与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床对比研究126例［J］.中国医药指南，2011，9（34）：125-127.
［6］魏秀文，黎笑媚，柳镇玉.腹腔镜肠粘连松解术围手术期护理体会［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15（7）：508.
［7］吉成岗，欧阳红飞，林汉升，等.腹腔镜联合十二指肠镜同步治疗胆道结石的技巧［J］.中华消化内镜杂志，2011，28（3）：167-168.
（收稿日期：2013-09-12）
（本文编辑 刘学英）