那竹惠 陈文敏 雷宇 秦兰芳
摘要目的：观察连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗心脏病术后急性肾功能衰竭(ARF)的效果，减少护理并发症，提高治疗的安全性和有效性。方法：对53例心脏病术后并发重症ARF患者进行CVVH治疗，观察治疗前后患者MAP，CVP，BUN，Scr，K+等的变化，观察治疗过程中护理并发症发生情况。结果：53例患者经过CVVH治疗后32例存活，15例死亡，6例放弃治疗。存活患者经过CVVH治疗后CVP，Scr，BUN，K+，MAP升高。结论：连续性静脉-静脉血液滤过治疗ARF对于缓解患者临床症状和改善预后是一个有效的治疗手段，治疗过程中科学的护理计划，严密的护理监测和管理是使患者安全及治疗有效的保证。
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关键词 连续性静脉-静脉血液滤过；急性肾功能衰竭；心脏病
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.020
Nursing of continuous veno-venous hemofiltration treatment acute renal failure after cardiac surgery
NA Zhu-hui，CHEN Wen-min，LEI Yu，et al
(Yan′an Hospital Affiliated to Kunming Medical University，Kunming650051)
AbstractObjective：To observe the nursing of the continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) treatment acute renal failure after cardiac surgery (ARF)，reduce nursing complications and improve the safety and effectiveness of treatment.
Methods：53 cases of ARF with severe complications after cardiac surgery were treated with CVVH，patients with MAP，CVP，BUN，Scr，K+ were observed before and after treatment， observation and nursing of complications during the treatment of occurrence.
Results：After CVVH treatment 32 patients survived，15 patients died，and 6 patients gave up treatment.CVP，serum creatinine and blood urea nitrogen decreased，MAP and urine increased in survivors.
Conclusion：CVVH in the treatment of ARF for the relief of clinical symptoms and improve the prognosis of the patients is an effective means of treatment，nursing science in the course of treatment，nursing and monitoring and strict management is the effective guarantee patient safety and treatment.
Key wordsContinuous veno-venous hemofiltration；Acute renal failure；Cardiac
急性肾功能衰竭（ARF）是心脏病手术后严重的并发症，其发生率是2.5%～7.0%，其中1.0%～15.0%需要透析治疗，而且术后ARF患者的死亡率高达60.0%～100.0%［1］。目前，连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）成为治疗ARF的有效手段。CVVH是借助血泵驱动血液，通过一小型高效能低阻力的滤过器，清除体内潴留的水分及部分代谢产物，将已经净化的血液经静脉输回体内的一种持续性血液滤过疗法。2009年12月~2013年1月，我科采用CVVH治疗心脏病术后并发ARF患者53例，取得良好效果，现将护理经验总结报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组体外循环心脏病手术后并ARF行CVVH治疗的患者53例，男34例，女19例。年龄20～74岁，平均年龄(54.10±12.97)岁。行双瓣置换术14例，二尖瓣置换术8例，主动脉瓣置换5例，完全性大动脉转位矫治术6例，主动脉缩窄矫治术2例，冠状动脉旁路移植术15例，法洛氏四联症矫治术3例。术中主动脉阻断时间(82.38±19.19) min，体外循环转流时间(150.52±41.02) min。术后均发生ARF，符合ARF诊断标准［2］：无血容量不足，尿量＜20 ml/h持续6 h以上，利尿剂治疗后尿量不增多，或Scr＞176.8 μmol/L。所有患者CVVH前均为少尿或无尿，BUN为(29.6±7.4)mmol/L，Scr为(268.7±34.2)μmol/L。
1.2CVVH方法患者均采用Sgldinger技术经股静脉置管建立血管通路，行CVVH治疗，使用Diapavt CRRT机型及配套专用管路。置换液为自配处方（0?9%氯化钠注射液3000 ml，5%葡萄糖注射液100 ml，灭菌注射用水800 ml，10%氯化钙10 ml，25%硫酸镁2?5 ml，10%氯化钾15 ml），并根据患者动脉血气及电解质情况进行调整。采用前稀释法连接管路，输入置换液3～4 L/h，血流量50～250 ml/min，每天治疗时间8～24 h，超滤速度结合中心静脉压、出入量随时调整，48例患者采用低分子肝素钠抗凝，5例有出血倾向者采用无肝素抗凝。首次CVVH治疗时间为发生ARF后4～24 h。
1.3统计学处理采用spss 12?0统计学软件，计量资料比较采用重复测量资料设计的方差分析，检验水准α=0.05。
2结果
2.1对患者预后的影响53例患者中，存活32例；死亡15例，其中10例死于多器官功能衰竭，4例死于低心排血量综合征，1例死于消化道出血；6例患者因放弃治疗而终止CVVH治疗。存活的32例经CVVH治疗48～216 h ，平均112 h，生命体征趋于平稳，尿量及肾功能逐渐恢复正常，治疗期间导管通畅，无出血、凝血、感染、压疮等护理并发症发生。
2.232例患者CVVH治疗前后BUN，Scr，K+，CVP，MAP变化情况比较（表1）
3护理
3.1严密观察病情变化在CVVH治疗期间由专人护理，建立护理记录单和透析观察记录单，对患者病情进行评估，制定护理计划，持续心电监护，密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每小时监测中心静脉压1次，记录每小时尿量，准确留取各种检验标本，每日检测肝肾功能、电解质及血气分析，根据结果及时纠正电解质紊乱、酸碱失衡，防止高血糖及低血糖的发生。发现病情变化，及时报告医师并配合抢救。
3.2静脉置管的护理其目的是保持维持透析用血管通路的畅通。随时检查管路［3］，防止受压、打折、扭曲、脱出，置管部位敷料每天更换1次，有渗血及敷料污染及时更换，操作时动作轻柔，防止牵拉静脉导管，注意观察切口有无出血、红肿、疼痛、分泌物及导管固定情况。尽量避免经导管药物治疗及采血、输血。每日治疗完毕，以脉冲方式注入生理盐水20 ml冲洗管腔内血液，再注入稀释后的肝素盐水5 ml正压封管，防止血液返流。治疗前，常规消毒后抽出管腔内肝素及血凝块，确定导管内无血栓且通畅后进行治疗，同时检查插管的位置是否良好，以保证充足的血流量。
3.3抗凝剂使用的护理行CVVH治疗的患者，常伴有出血倾向，要掌握正确的肝素预冲、抗凝技术，严密观察患者的出血倾向及滤器有无凝血堵塞，及早发现滤器凝血征兆［4］。本组大部分患者采用低肝素抗凝，有出血倾向的患者采用无肝素法抗凝，每2 h用0?9%氯化钠注射液200 ml冲洗管路1次。在护理过程中要密切观察患者的切口有无渗血，皮肤、鼻腔或口腔是否有出血点，注意患者是否有黑便。根据患者出血情况及时报告医师，及时调整应用抗凝药的剂量。
3.4并发症的观察及预防
3.4.1出血表现为穿刺点及切口持续渗血，可通过局部压迫止血，及时更换切口敷料，严密观察，做好记录，协助医师进行救治。
3.4.2凝血滤器有积气是堵管的主要原因之一，特别是血流量不够又无肝素更易堵管。在治疗中观察滤器两端的血液分布是否均匀、滤器纤维颜色有无变深或条索状、滤出液的流量是否顺畅，如发现滤器超滤率下降，静脉壶滤网有可疑凝血，用等渗盐水或置换液冲管。如有严重凝血时，应更换滤器及管道。
3.4.3感染患者病情危重，抵抗力低下，血液的体外循环本身可成为细菌的感染源，管路、滤器的衔接处，测压管与压力传感器的衔接处以及取样口等均是细菌入侵的部位，置换液的不断更换，也是引起感染的重要途径［5］，因此，操作时重视手卫生，严格执行无菌技术操作，注意观察穿刺点有无渗血，如有渗血及时更换敷料，保持局部干燥，防止感染。
3.5加强心理护理由于疼痛、焦虑、隔离和各种机器的噪声是危重患者每天都面临的心理应激源，所以护士应特别加强对患者的心理护理［6］。主动关心安慰患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心，向患者及家属介绍CVVH治疗的目的、原理、方法以及成功患者的经验效果，消除顾虑，积极配合治疗。
4小结
CVVH是治疗心脏病术后并发严重ARF的有效手段，早期、及时地进行CVVH有助于降低患者的死亡率。护士承担CVVH治疗整个操作、监测，在护理过程中，做好静脉导管护理、抗凝护理、基础护理、心理护理及感染的预防，可以提高治疗的有效率，减少并发症的发生。护士较强的责任心和较高的业务水平是为患者提供安全、高效CVVH治疗的保证［7］，在治疗过程中实施正确的护理措施可保证CVVH安全进行，是提高患者抢救成功率的保证。
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参考文献
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（收稿日期：2013-08-25）
（本文编辑 崔兰英）