张桂燕
摘要目的：探讨深静脉长期血液透析留置导管的相关并发症及护理对策。方法：针对我院2009年7月~2013年2月收治的36例长期深静脉血液透析留置导管患者的实际病情实施护理，对其发生的并发症特点进行分析，并制定护理对策。结果：本组36例患者中，6例发生皮肤感染共10例次，3例发生导管感染共5例次，6例发生堵管共27例次。结论：深静脉长期血液透析留置导管具有较高的并发症发生率，应针对不同并发症临床表现采取对应的护理对策，防范并发症发生，确保导管的长期使用，延长透析患者的生存时间，增强其生存质量。
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关键词 深静脉长期血液透析；留置导管；相关并发症；护理对策
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.02.019
分析并总结深静脉长期血液透析留置导管患者常见并发症的有效护理方法。针对36例深静脉长期血液透析留置导管患者的实际病情开展护理，并综合分析不同并发症的临床特点，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院2009年7月~2013年2月共收治36例长期深静脉置管行血液透析患者，男17例，女19例。年龄23～75岁，平均（57.5±18.4）岁。其中高血压肾病2例，慢性肾小球肾炎3例，糖尿病肾病3例。全部患者均为首次使用深静脉导管。
1.2置管方法本组患者均采取右颈内静脉双腔导管置入，将其头部偏向左45°，去枕平卧，穿刺点位于颈内动脉外侧5 mm及喉结中线与胸锁乳突肌内缘交叉处，取碘伏消毒局部，通过浸润麻醉后，穿刺针准确找到乳头，保持45°～60°进
作者单位：518000深圳市广东省深圳市中医院血透室
张桂燕：女，本科，主管护师
针［1］。抽回活塞出现回血后再妥善固定穿刺针，快速插进导丝。准备建立皮下隧道，扩张导管选择撕脱型扩张法，置管完毕在动静脉端抽吸，避免发生凝血现象，通过肝素进行封管。术后胸部X线检查置管位置。通常导管尖端需进入患者右心房或置入上腔静脉和右心房的交汇处［2］。
2结果
本组36例患者中，6例发生皮肤感染共10例次，3例发生导管感染共5例次，6例发生堵管共27例次。
3护理
3.1基础护理在开展常规透析前需全面细致检查，检查导管是否滑脱。注意患者的穿刺部位皮肤有无红肿、渗液、渗血、异味等，通过碘伏棉球由内至外进行环形消毒，重复3次，消毒面积应完全覆盖敷料面积，当局部皮肤表面的消毒液彻底干燥后，在穿刺部位覆盖无菌敷料并进行固定。取下肝素帽，通过无菌注射器抽出封管液体，依据出现抵抗感与否进行初步判定导管畅通状态。透析结束后，分离动脉透析管道，立即向导管内注入20 ml的生理盐水，回血后分离静脉透析管道，向动静脉端注入容量相应的抗凝剂，夹闭动静脉端的夹子，妥善连接肝素帽。每次透析过程中均应测量体温，特别注意不能将导管口暴露在空气中。置入的深静脉导管仅用于血液透析，为避免发生感染，护理人员应严格执行无菌操作，告知患者勿讲话，并佩戴口罩，将头转至对侧。常规方法是以管端为中心，用0.5%碘伏自内而外呈螺旋状消毒［3］。在双腔导管动静脉的接头部位取下肝素帽，再用无菌注射器抽出残余血液及导管内保留的肝素。确保导管畅通后，连好透析管路或注入首剂肝素，再用无菌纱布包裹管口，并用无菌治疗巾覆盖。
3.2皮肤感染护理患者穿刺处皮肤发生红肿、渗血、渗液及异味等现象，白细胞计数上升，对分泌物进行培养后呈阳性。在护理时需立即给予抗生素，并嘱患者注意卫生，确保导管局部清洁干燥。
3.3导管感染的护理发生感染时护理人员需及时告知医师，遵医嘱培养导管液，进行血培养及检查血常规。严格执行无菌操作，将患者导管口及附近的渗液、渗血或血痂予以清理，做好消毒工作，涂擦百多邦软膏后再覆盖无菌敷料，进行常规透析。透析完成后，以脉冲式方法在患者的动静脉导管中分别注入生理盐水，在正压状态下冲洗管腔，为使管腔内的残留血液清除干净，再将2 ml含有1000～1250 U肝素的肝素盐水注入，以无菌肝素帽封管。
3.4堵管的护理发生堵管时应抽取封管液。上机后患者血流量始终在 150 ml/min以下，在查明并非患者全身血容量不足等因素所造成后，可以确定为导管发生堵塞。在导管未发生折叠也未发生扭曲的前提下，抽取过程操作超大阻力或完全不动，说明导管存在不同程度的堵塞［4］。护理人员应嘱患者多咳嗽、高举双手以及做深呼吸等训练。
4讨论
为延长肾功能衰竭患者的生存时间，及时建立起可靠的血管通路是关键措施，同时给予患者精心的护理，并通过血液透析为患者实施治疗至关重要。而建立起稳定的血管通路是实施血液透析的重要前提，对患者而言最理想的血管通路是自身的静脉内瘘或人造血管，然而患者因体质虚弱，具有心功能不全或血管条件较差者较为常见，使建立自身静脉内瘘以及人造血管存在较大难度，为保证血液透析过程可以顺利实施，应按照患者的自身特点以及耐受能力为其建立其他类型的透析通路。目前动静脉内瘘是临床上最受欢迎的透析通路，为使一些血管条件不佳、害怕屡次穿刺操作、内瘘阻塞的患者能够及时接受治疗，使用配备Cuff 涤纶环的深静脉置管为患者带来长时间的透析通路，可有效减轻患者的负担，明显减少医疗费用，因此受到临床医师及患者的青睐［2］。
血液透析导管相关感染主要包括出口部位感染、皮下隧道感染以及透析导管相关菌血症。如果检查发现感染属于导管相关菌血症，可给予万古霉素或者肝素，或提供敏感的抗生素实施封管［5］。若患者发生高热以及打寒战等菌血症的临床表现，且在血培养确诊后应及时应用抗生素实施全身治疗，并指导患者注意卫生，确保导管局部干燥、洁净。本研究中皮肤感染及导管感染患者均出现好转，未见拔管病例。
针对堵管患者应及时采取B超检查或X线胸片，以确定导管内存在血栓情况。大多数患者发生堵管现象是因为导管发生漂移或出现贴壁造成［1］。本研究27例次堵管事件中，有12例次采用B超检查或X线片确定导管内无血栓形成，抽取封管液，同时嘱患者多咳嗽、高举双手以及做深呼吸等训练，导管再次畅通；其余15例次确定为导管血栓形成，采取溶栓措施，溶栓具体操作方法：将50 000 U尿激酶溶于2.5 ml生理盐水中，将其缓缓注入堵塞的导管腔中，若遇到阻力不可强行加压注入，应分为小剂量多次使用，溶液在放置0.5 h后用注射器来抽吸，若无抵抗现象则代表溶栓顺利完成，如果依旧有抵抗现象则需要按照以上方法再次操作，最终全部通畅。患者在完成透析后应根据实际病情使用浓肝素或尿激酶实施封管。置管成功后，应严格进行无菌操作并给予精心护理。应针对不同并发症临床表现采取对应的护理对策，确保长时间使用导管，延长生存时间，保障生存质量。
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参考文献
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［3］叶朝阳主编.血液透析血管通路技术与临床应用［M］.第2版.上海：复旦大学出版社，2010：258-259.
［4］李素珍，赵显国，张培豪.颈内静脉长期留置导管临床研究［J］.医药论坛杂志，2008，29(1)：37-38.
［5］高萍，刘永梅.长期颈内静脉留置导管在血液透析中的护理体会［J］.中国美容医学，2010，19(2)：344-345.
（收稿日期：2013-08-26）
（本文编辑 白晶晶）