作者单位：100700北京市北京军区总医院消化科
谢惠：女，本科，护师
通讯作者：盛健秋
胃肠道间质瘤内镜下治疗的围手术期护理
谢惠 张杰 汤珊 盛健秋
摘要目的：探讨胃肠道间质瘤内镜治疗选择的护理配合及围手术期护理。方法：针对内镜不同治疗方式进行术前、术中及术后护理的回顾分析。结果：本组81例患者经术前准备、术中配合、术后精心护理及指导术后锻炼和饮食宣教，所有患者术后经住院治疗护理，均出院，无手术相关并发症，其中ESE治疗患者平均住院4 d，双镜联合患者平均住院11.5 d。结论：胃肠道间质瘤在内镜治疗时不同的治疗方式决定了不同的术前准备、术中配合及术后护理方法，完善的围手术期护理对手术成功及预后起着至关重要作用。
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关键词 胃肠道间质瘤；护理；内镜黏膜下挖除术；双镜联合doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.016
Perioperative nursing of gastrointestinal stromal tumors by endoscopic
XIE Hui，ZHANG Jie，TANG Shan，et al（General Hospital of Beijing Militang Region，Beijing100700）
AbstractObjective:To investigate the nursing cooperation and operation period nursing experience of different endoscopic gastrointestinal stromal tumors treatment. Methods: Retrospective analyzed endoscopic therapy nursing during preoperative, intraoperative and postoperative. Results: Through preoperative preparation, intraoperative and postoperative intensive care, postoperative exercise guide and diet intervention, 81 patients were all normal discharged without no complications. The average hospitalization day in patients with ESE treatment were 4 days,and hospitalization day in patients with endoscopy combined with laparoscope were 11.5 days. Conclusion: Preoperative preparation, intraoperative and postoperative nursing plays a vital role in endoscopic treatment gastrointestinal stromal tumor. Different treatment decides different preoperative, intraoperative and postoperative nursing methods.
Key wordsGastrointestinal stromal tumor;Nursing;Endoscopic submucosal resection;Endoscopy combined with laparoscope
胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors,GIST）是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分，具有非定向分化和潜在恶性的特点［1，2］。既往GIST的首选治疗方法是外科手术切除，近期随着内镜技术的发展及微创时代的到来，具备创伤小、恢复快等优势的腹腔镜及胃肠镜下的微创治疗得到越来越广泛的应用。双镜联合（胃肠镜和腹腔镜）和内镜黏膜下挖除术（endoscopic submucosal excavation,ESE）是GIST的主要微创治疗技术。根据两种治疗方法的特点，选择不同的护理方法,可有效提高手术的安全性及治疗效果。现将我院采用两种方法治疗GIST的护理经验报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院2011年4月~2013年4月经胃镜和双镜联合治疗GIST患者81例，男36例，女45例。年龄31～79岁，平均（58.4±8.7）岁。所有患者均为内镜检查时发现黏膜下肿物，超声内镜及腹部CT等检查确定病变性质、范围、深度及起源，进行病理检查确诊。
1.2器械准备准备GIF-Q260J胃镜、高压水泵、黏膜下注射针、Dual刀、IT刀、勾刀、热活检钳、钛铗、钛铗释放手柄、透明帽、异物钳、圈套器等。
1.3药品备好甘油果糖氯化钠注射液、盐酸肾上腺素、0.5%亚甲蓝、10%福尔马林溶液、20%透明质酸等。
1.4手术方法
1.4.1ESE用氩气在瘤体周边0.3~0.5 cm处标记→黏膜下注射(100 ml氯化钠甘油果糖注射液+1 ml盐酸肾上腺素注射液+0.5 ml亚甲蓝注射液+20 ml透明质酸）→Dual刀延标记点将黏膜层切开→延切缘逐步挖除瘤体→热火检钳处理创面→标本放入10%福尔马林溶液内固定送检。本组52例患者采用ESE。
1.4.2双镜联合操作双镜联合方法主要为腹腔镜辅助内镜手术（LAET）和内镜辅助腹腔镜手术（EALT），我中心双镜联合治疗的29例患者均采用LAET手术方式。患者被送入手术室，先由内镜医师行ESE治疗，在挖除过程中出现穿孔或出血量较大时由外科医以腹腔镜辅助治疗，并由内镜定位以便准确快速找到病变，瘤体切除后，由内镜辅助检查胃内伤口情况。标本由腹腔镜取出，标本较小可由胃镜取出送检。
2护理
2.1术前准备双镜及ESE术前患者常规行血常规、血型、生化、凝血功能、传染性疾病指标、心电图、胸片等检查，并备血。禁食6 h以上，均按麻醉常规术前准备。了解患者既往病史,针对患者可能对肿瘤及手术了解不足,易出现紧张、焦虑等情绪。首先给患者做好心理护理，与患者及家属沟通，介绍ESE手术或双镜联合的方法及风险。向患者介绍ESE和双镜联合治疗的成功典型病例，以增强患者的感性认识，减少恐惧心理，积极配合手术［3］，并签署知情同意书。
2.2术中配合首先建立静脉通路，以口侧进镜者先气管插管后置入牙垫。然后摆至所需体位，以便内镜操作。术中全程密切心电监护及血氧饱和度监测，认真配合医师操作，保证并提供术中所有器械及药品。具有良好的应变能力，术中发生穿孔或出血情况时，注意与医师配合默契处理创面，及时在镜下止血及夹闭创口防止意外发生。
2.3术后护理
2.3.1严密观察病情变化严密观察患者术后各项生命体征,并观察患者胃管引流物颜色，观察是否有黑便，观察有无皮下气肿、胸痛、腹痛现象,以便对术后出血及穿孔及时发现、治疗。依据患者术后具体情况遵医嘱对其进行抗感染、制酸、止血等对症治疗。
2.3.2ESE术后护理术后卧床3 d，术中无穿孔则禁食1 d，可不予插胃管，1 d后以全流质饮食为宜，术后3~7 d以半流质饮食为主。术中发生穿孔但严密缝合者禁食3 d，3 d后逐步由流质饮食过渡至半流食。患者采取半卧位，置入胃管引流胃肠道分泌物，注意观察胃肠减压器引流液情况及患者发热、腹痛、腹胀、反酸、烧心、腹泻等情况。如发现异常情况应及时联系内镜医师进行相关处理，待病情稳定后按ESE常规护理。术后2周内禁止剧烈活动及体力劳动，禁止饮酒及进食辛辣刺激性食物。
2.3.3双镜联合术后护理术后均放置胃管并接胃肠减压器，观察引流液的颜色，引流液为鲜红色或暗红色，要及时联系医师处理。3 d后引流液正常、生命体征平稳后即可拔除胃管。腹腔镜术后置腹腔引流管者，观察腹腔引流管情况，3 d后可进流食并继续观察腹腔引流管内情况，发现有食物残渣及血性液体要及时通知医师作相应处理。病情平稳5 d后即可拔除腹腔引流管，由半流食逐步进普食。腹部切口3 d换药，7 d拆线。拆线后鼓励患者尽早下床活动，以利于胃肠道功能的恢复，防止腹腔黏连。术后过早进食或早期进粗纤维食物均易发生出血及穿孔等并发症，饮食应注意1个月内禁辛辣刺激饮食，进易消化食物，术后2周禁止剧烈活动及体力劳动，术后随访，3，6，12个月分别复查内镜。
3结果
81例患者其中52例患者采用ESE，29例采用胃镜与腹腔镜双镜联合，手术顺利，瘤体均切除完整。术中无出血、穿孔发生，术后无手术相关并发症发生。ESE患者平均住院日为4 d（3~5 d），双镜联合的患者平均住院日为11.5 d（8~15 d）。术后随访3~6个月，1例发生盆腔转移，经手术切除预后良好。
4讨论
GIST属于消化道黏膜下肿瘤，如果是恶性间质瘤，则主要以血行转移为主，淋巴结转移发生率非常低，治疗目标为完整切除瘤体，术中无需淋巴结清扫。因此对于GIST的治疗，ESE和双镜联合与外科手术效果相同，且具有并发症少、简便、创伤小、恢复快等优点。
对于治疗方式的选择，如果瘤体大于3 cm、超声定位于固有肌层深层、向腔外生长为主者，我们一般采用双镜联合手术治疗，术中大量出血或穿孔较大，内镜下无法严密缝合，则由腹腔镜医师进行腹腔镜下止血或缝合，并切除剩余瘤体取出送检。本次共29例患者符合以上特点，因此采用胃镜与腹腔镜双镜联合进行治疗，其余52例患者瘤体小于3 cm、超声定位于固有肌层浅层、无明显腔外生长证据，采用ESE治疗。不同的治疗方法，决定了不同的护理方式。在无术中穿孔的情况下，双镜联合术后常规放置胃管3 d，胃管拔出后可进流食，7 d后拆线，并进行小量运动。ESE术中无穿孔，术后不放置胃管，隔日可进全流食，3~7 d后可进半流食。与双镜联合相比ESE治疗患者平均住院天数较短。
内镜微创技术不仅要求医师具备熟练的操作技能和丰富的治疗经验，对术中配合和术后护理工作也提出了较高的要求。护士应做到术前准备充分，调试好各种仪器设备，对各种机器及各附件的性能、使用方法及优缺点应了如指掌，熟知手术流程。充分做好患者的心理准备，做好心理护理，与患者充分交流，使患者了解手术的过程及优点，让患者充分理解、配合治疗。术中与医师密切配合争取在最短时间内完成手术。术中出血与穿孔是ESE治疗的主要并发症，当术中出现创面出血，影响内镜下操作视野，会延长手术时间，同时会增加穿孔的可能性［4］。术中出血时用冰水反复冲洗出血部位找到血管断端，用Olympus热活检夹住血管，并连接电凝机器止血，此方法在ESE过程中止血效果较好。术中穿孔也是常见并发症，剥离过程中反复黏膜下的注射，有助于预防穿孔的发生［5］，发现穿孔后及时用钛夹夹闭伤口。术后密切观察患者生命体征变化，重点观察患者腹部体征、呼吸状况及胃管、腹腔引流管情况，发现问题及早报告医师，并给予相应处理。本组患者术后合理的饮食指导、术后注意事项的告知对患者恢复及预防并发症发挥着至关重要的作用。
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参考文献
［1］Rajendra R, Pollack SM, Jones RL. Management of gastrointestinal stromal tumors［J］.Future Oncol，2013,9(2):193-206.
［2］Vukobrat-Bijedic Z, Husic-Selimovic A,Bijedic N,et al.Gastrointestinal stromal tumors and its frequency in our clinical samples［J］.Med Arh，2012,66(6):369-371.
［3］钟平.内镜黏膜下剥离术治疗消化道病变 29 例围手术期护理［J］.中国医学工程，2013，21（1）：161-163.
［4］杨小乔,梁彪.黏膜下层挖除术治疗消化道黏膜下病变［J］.中国社区医师（医学专业），2012，16（14）:103-104.
［5］Ono H，Kondo H，Gotoda T，et al．Endoscopicmucosal resection for treatment of early gastriccancer［J］.Gut，2001，48:225-229.
（收稿日期：2013-08-13）
（本文编辑 陈景景）