李 英
吉林省伊通满族自治县妇幼保健院妇科，吉林伊通 130700
[摘要] 产妇产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一，而且突发性很强，一旦出现抢救不及时就会使产妇的生命受到威胁，所以防治产妇产后出血是产科医务工作者的一项重要的任务，从预防、监测到护理都不能放松，要给产妇提供细致、全面的工作，以保证产妇顺利生产和产后安全。
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关键词 ] 产妇；产后出血；预防；护理
[中图分类号] R714.46 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（b）-0104-03
产妇在顺利生产后，在2个小时内出现失血量超过400 mL，或者出现24 h内失血量超过500 mL的情况，被视为产后出血，它直接产妇的生命安全，是导致产妇死亡的首要原因。据统计，产后出血发生率可占分娩总数的2%~3%，甚至更高。引起产后出血在的原因很多，包括胎盘因素、凝血功能障碍、子宫收缩乏力等，其中最常见的产后出血是由子宫收缩乏力引起的，其产后出血发生率可占产后出血总数的70%~80%，针对不周的产后出血原因可采取不同的预防措施。同时，加强对产妇产前、产时和产后的监测和护理也是降低产后出血发生率的主要措施。
1产后出血的预防
1.1产前预防
首先，要保证产妇接受全面的健康宣传教育，相关部门做好宣传指导工作，一定要避免孕妇多次做人工流产，这样能够有效的减少孕龄期妇女子宫内膜炎和子宫内膜损伤的发生率，可以预防出现胎盘植入、前置胎盘等现象。还要增强产妇孕前和孕期保健意识，使产妇定期接受孕产期保健方面的教育，孕妇一定要定期接受产前检查，以便于尽早地发现孕妇妊娠合并症和并发症，可以对其进行及时的纠正和治疗。特别对于高危孕妇要加强监护，给予其积极的治疗，尽量降低其发生产后出血的机率，保证产妇的生命安全。
其次，要加强对孕妇的心理护理，孕妇在产前的精神会特别紧张，这样更容易出现子宫收缩乏力的现象，会延长产妇产程，从而增加产后出血的机率。另外，由于新生儿的性别或其他原因使产妇出现烦恼、情绪低落等心理障碍，也容易造成产妇的产后出血。所以，护理人员产要对产妇做耐心、详细的入院教育工作，让她们掌握自然分娩时生理性疼痛的特点，同时了解心理状态与产程有直接的联系，缓解产妇的紧张情绪，鼓励产妇拥有良好的心态，对她提供及时的心理援助，同时也要对产妇的家属做好思想工作，以消除各方面原因对产妇造成的心理障碍。
要合理安排孕妇怀孕期间的饮食，保证孕妇每天摄入适量的维生素、钙、铁，孕妇不能挑食、偏食，以避免孕妇出现贫血和营养不良等情况。高危孕妇更容易发生产后出血，要更加注意检查和护理，预防其发生妊娠并发症，发生后要及时到医院进行纠正和医疗。
1.2产时预防
医院一定要加强孕妇的产程管理，要避免产妇在产前服用过多使子宫肌松弛的镇静剂，这样会影响产妇子宫收缩；产程过长会使产妇消耗大量的体力导致疲劳过度而引起产后宫缩乏力，最终导致产妇产后出血；产妇生产时，在宫口未开全时避免使用器械帮助产妇生产；当存在多胎、巨胎、羊水过多、胎盘早剥、器械助产等情况时在胎儿娩出要立即给产妇使用米索或宫缩素塞肛，还要放置砂袋在宫底处，以是防止产后出血的发生。在产妇生产的第一产程，医护人员要对其做到密切的观察，注意产妇的宫缩情况和胎心变化，随时了解宫口大小以及胎先露下降位置，当产妇出现产程延长和停滞的状况时一定要给予及时的处理，避免产妇体力消耗过大，为了保证产妇休息可在必要时给予其镇静剂，如果产妇不能顺产需要手术助产或行剖宫产，一定要帮好一切术前准备，同时也要做好预防产后出血的准备工作；当产妇进入第二产程时，医护人员要对产妇进行正确的指导，让产妇能够正确使用腹压来帮助其顺利生产，从而加强对会阴的保护，些过程一定要保证无菌技术操作，当胎儿肩膀娩出后，医护人员要立即为产妇注射缩宫素，以帮助产妇加强子宫收缩，在胎儿娩出后，要马上检测产妇的出血情况，然后使用聚血器对产妇出血进行收集；第三产程的主要上的在于协助产妇娩出胎盘，一定要对这个环节进行积极的管理以有效的预防产妇发生产后出血，在胎儿娩出后，医护人员要尽快使用钳夹切断脐带，同时立即给产妇使用子宫收缩药，当胎盘娩出后还要认真检查产妇的胎膜是否完整以及较产道有无撕裂伤，如果发现伤口要及时对其进行缝合处理。
对于需要进行剖宫产手术的孕妇来讲，在手术前为了避免切断胎盘，医生首先要根据B超结果以及手术中子宫下段血管充盈情况来选择采取什么样的子宫切口，如果子宫前部已经 被胎盘全部占据无法避开时，可以选择从产妇的子宫下段切入，然后将胎盘迅速拨开，再将胎膜刺破，最终顺利将胎儿取出，要保证剖宫产的整个过程禁止切开胎盘，而且在将胎儿取出后，要对产妇马上使用缩宫素。
1.3产后观察
产生出血通常是在产妇产后2 h内发生，所以产妇在顺利生产后还要在产房观察2 h，在此期间要对产妇的出血量进行收集和测量，并对产妇的子宫高度、膀胱充盈以及子宫高度等情况进行仔细的观察。同时要指导产妇早吸吮、早接触，这也是一种保护措施，能够促进产妇子宫收缩，在一定程度上能够预防产妇了生产后出血。对于高危产妇要加强护理，避免产妇由于过度疲劳在熟睡中发生出血情况。
2分析产后出血的不同原因及预防措施
①针对最容易导致产后出血的子宫收缩乏力的现象进行分析，导致产妇子宫收缩乏力的原因有很多种。孕妇羊水过多、胎儿过大、双胎等使产妇的子宫发生了过度的膨胀，导致产妇在娩出胎儿后很容易发生产后出血；另外，产妇在生产前容易产生紧张情绪、也有一些产妇在生产过程中过度疲劳，这些都直接影响着产程，很容易造成产妇难产、滞产以及产后出现子宫收缩乏力的现象，最终导致产妇发生产后出血。
针对这情况可以采取相应地措施来避免产妇出现产后子宫收缩乏力的现象。首先是要稳定产妇的情绪，在待产过程中，医护人员要了解每个产妇具体情况，分析后研究出护理的重点，对产妇进行必要的分娩期健康教育，做到真正关心产妇，尽量满足产妇的需要，让产妇能够保持良好的心态，以避免产妇生产过程中精神过度紧张或不配合，如果产妇情绪过于激动可以考虑给予适当的药物并可以对其实施无痛分娩技术，为了保证产妇拥有充足的体力，医护人员要告知产妇及其家人鼓励产妇在宫缩间歇时少量多餐的进食一些易消化、高热量 的食物；其次当医护人员已经确定产妇存在产后子宫收缩乏力的危险因素时，在产妇分娩前要先建立静脉通道，而且当产妇娩出胎儿头部后就要为其注射催产素，当产妇在生产过程中出血超过200 mL时，要再为其进行静脉滴注适量的催产素；要鼓励产妇早接触、早吸吮，这样也可以降低产妇因宫缩乏力而发生产后出血现象；另外，在产妇分娩后还需要让其留在产房内观察2 h，这也是预防产后出血的关键时间段。
②有些产妇是由于胎盘因素造成的产后出血，其原因也有很多种，如产妇存在子宫内膜炎、胎盘嵌留、前置胎盘或由于产妇以前的宫腔操作过多使其内膜受损，导致蜕膜缺损或发育不全；过度牵拉、按压子宫、没有适当地使用宫缩剂，这些都会对产妇子宫肌纤维的收缩产生直接的影响，是导致产妇出现产后出血的直接原因。
针对此情况要想降低产妇的产后出血率，首先要医护人员要对产妇的第三产程进行正确地处理，要能够对产妇的胎盘剥离征象进行正确的判断，以帮助产妇顺利娩出胎盘，而且要保证在胎盘剥离前禁止对脐带进行粗暴地牵拉，以防止产妇出现子宫外翻的现象；当产妇娩出胎儿超过30 s而还没有胎盘剥离征象，或者出血量超过200 mL时，需要对产妇采取静脉滴注催产素，如果在给予催产素后产妇仍不能娩出胎盘，这时需要对产妇的会阴进行消毒，并对其行徒手胎盘剥离术，但如果在操作时找不到剥离面可以考虑植入胎盘的可能性，这时不能再对产妇实施强行胎盘剥离；对于产妇出现子宫颈内口痉挛收缩情况时，可以对其宫劲注射阿托品，使产妇宫颈松弛，这样可以帮助产妇娩出胎盘，但要注意剂量，在产妇娩出胎盘后还应对其使用宫缩剂，并对胎膜和胎盘进行认真的检查确保其完整，避免产妇发生产后出血现象；另外，还要加大健康教育的宣传力度发，社区要协助医院进行健康教育宣传，避免孕妇多次人流，要提醒孕妇定期到医院进行产前检查，对于存在妊娠合并症以及并发症的孕妇要建议其提前入院待产，而且在产妇分娩前要制定出详细的产后出血预防措施。
③软产道裂伤也是导致产妇产后出血的原因之一。造成产妇出现软产道裂伤的原因包括胎儿过大、急产、催产素使用不当等，使子宫收缩过于剧烈，以造成产妇出现宫颈裂伤、子宫下段破裂、会阴撕裂等现象。
预防产妇因软产道裂伤而致产后出血的措施包括：医护人员要能够准确地掌握催产素使用方法和使用剂量，如果是对产妇进行静脉滴注，则需要在静脉穿刺后先调节到合适的滴数，然后再加药，同时医护人员还要根据产妇的实际宫缩情况来调节滴数，避免由于子宫收缩过剧烈而造成产妇子宫破裂；医护人员还要掌握好会阴切开术的时机、会阴切开术指征和正确的助产手法，要能够对产妇的会阴裂伤情况进行估算，如果发现产妇不可避免会出现会阴裂伤情况时，需要对产妇实施会阴切开术，并且要保证在术后对伤口进行及时的缝合；在产妇娩出胎儿后，医护人员一定要仔细对产妇的软产道进行检查，尤其是产妇的宫颈部位，当发现存在裂伤时要对其进行的缝合，在缝合时医护人员要保证第一针要超过裂伤顶端的0.5 cm，这样可以有效地防止由于对断裂血管漏扎而引起的会阴、阴道壁血肿，如果出现了会阴或阴道壁血肿情况，医护人员要立即对其进行切开缝合，要重新对出血点做好结扎操作，必要时可以在产妇的阴道内进行冰敷或填塞纱布。
④有些孕妇自身存在凝血功能障碍也是导致产妇出现产后出血的直接原因。其主要是由于产妇自身存在严重贫血、缺乏凝血因子、血小板减少、严重贫血等因素，最终导致产妇发生产后出血。
这就要求医护人员要认真询问每个孕妇的病史，如果在产前检查中了现孕妇为有出血倾向者，要建议孕妇提前入院待产，同时要对孕妇进行一系列检查，包括出血时间、血小板、凝血时间等方面的检查，而且在产妇分娩前要做好一切术前准备，为其开通静脉通道，做好输血、配血以及行剖宫产术等的一切准备。而且要求医护人员要仔细地观察产程，掌握产程的进展，一定要对产妇做好心理护理和正确的引导，在产妇娩出胎儿后，一定要及时地对其使用宫缩剂，同时医护人员要密切观察产妇阴道流血和宫缩情况，以对产妇的出血倾向进行及早的发现和预防。
3产后出血的护理
医护人员要能够根据产妇的出血量来判断产后出血的等级，根据不同等级有不同的处理方法，大概分为一般处理、特殊处理。如果发现产妇出现产后出血现象，应立即召集医护人员到位对其进行抢救，由专人进行指挥，大家一起配合使抢救工作有序的进行，在寻找出血原因的同时对产妇进行一般处理。
首先，要迅速建立双通道静脉输液，这是保证抢救成功的重要环节，可以采用16~18号静脉套管留置针，必要时可以采用劲外静脉穿刺置管的方法，这样可以在短时间内补充产妇的血容量，及时缓解产妇的休克症状，提高抢救的成功率。同时，要对产妇的呼吸、血压、体温、脉搏等生命体重的变化进行仔细的监测，并做好详细的记录。医护人员要根据产妇的变化调整静脉输液的速度，避免输液过多而发生急性肺水肿症状，由于失血过多会使肺部分的血流量减少，可以通过吸氧来改善机体的缺氧状况，还可以依照医嘱使用胶体液、加压输液、纤维蛋白原等进行循环灌注，以改善产妇的缺氧状态。
特殊处理是指医护人员在对产妇进行检查能够确定出血原因后，针对不同的出血原因而进行的不同的处理方法。如果产妇产后出血是由胎盘因素引起的，需要正确处理产妇的第三产程，协助产妇顺利娩出胎盘，避免发生子宫外翻的情况。在胎儿娩出后30 s后，产妇仍不能娩出娩盘时，要考虑是否存在胎盘剥离不全或者胎盘粘连等特殊情况，并对产妇立即实施人工剥离胎盘术。当出现部分剥离出血不止时，医护人员要在保证无菌操作的情况下徒后取出胎盘，并对其实施清宫术。胎盘娩出后阴道仍然存在持续流血现象，而且血色鲜红可以判定是由软产道损伤引起的产后出血，这时需要通过常规检查对产妇的阴道壁、宫颈进行检查，查看是否有血肿和裂伤，发现后要及时对其进行缝合处理，必要时可以采用填塞宫纱或采取手术方式进行止血处理。如果是由于产妇凝血功能障碍引起的产后出血一定要努力查找出血原因，必要时可进行手术处理。
在对产妇进行大量输血后产妇会出现体温下降的现象，这时要注意对产妇采取一定的保暖措施，保持室内温度，并做吸氧处理，还可以对静脉注射液体加温，并定时测量产妇体温，同时由于产妇在发生产后出血后其抵抗力会明显降低，容易出现感染，尤其是产妇的外阴部位，一定要注意产妇的个人卫生清洁护理工作，加强观察护理，并对产妇加强营养，要给产妇提供高蛋白、高热量、富含铁和维生素的饮食，提高产科的服务质量。另外，医护人员还要观察产妇24 h内的阴道出血情况，要定时对产妇宫底的高度进行检查，同时还要督促产妇及时排空膀胱，在产妇病情稳定后要鼓励产妇进行母乳喂养，并对产妇进行适当地协助和指导，让产妇了解母乳喂养不仅能够帮助产妇恢复健康，也有益于婴儿的成长和发育。
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（收稿日期：2014-06-17）