曹圣芹
摘要目的：探讨糖尿病患者髋部骨折术后下肢深静脉血栓形成（DVT）的早期护理干预。方法：随机将2010年1月~2013年12月我院收治的140例糖尿病髋部骨折患者临床资料随机等分为对照组和观察组，对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上给予早期护理干预。于治疗后第14天给予患肢多普勒超声检查和Glu、D-二聚体实验室检查，对比分析两组患者DVT发生率，平均Glu、D-二聚体差异。结果：观察组第14天DVT发生率、平均Glu、D-二聚体实验室监测值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：早期护理干预对预防糖尿病髋部骨折患者DVT的发生率具有积极作用。
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关键词 早期护理干预；糖尿病；髋部骨折；下肢深静脉血栓doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.020
Experienceofearlynursinginterventiononpostoperativedeepveinthrombosisinhipfracturesinpatientswithdiabetes
CAOSheng-qin（FourthPeople′sHospital，Jinan250031）
AbstractObjective：Toinvestigatehipfracturesurgeryindiabeticpatientswithdeepveinthrombosis（DVT）inearlycare.Methods：Randomized140patientswithdiabetichipfracturepatientsrandomizedclinicaldatafromJanuary2010-December2013inourhospitalandtheyweredividedintocontrolgroupandobservationgroup，thecontrolgroupreceivedroutinecare，theobservationgroupweregivenearlytreatmentonthebasisofthecontrolgroupintervention.Inthetreatmentof1，7，14dweregivenlimbDopplerultrasoundandGlu，D-dimerlaboratorytests，comparativeanalysisofthetwogroupstheincidenceofDVTinpatientswithanaverageGlu，D-dimerdifferences.Results：Thestudygroup14dDVTincidence，averageGlu，D-dimerlaboratorymonitoringvalue，comparethedifferencebetweenthetwogroups，therewasstatisticallysignificant（P<0.05）.Conclusions：EarlynursinginterventionforthepreventionofdiabetesinpatientswithhipfractureincidenceofDVThasapositiveeffect.
KeywordsTheearlynursingintervention；Diabetes；Hipfracture；Deepveinthrombosisoflowerlimbs
糖尿病是静脉血栓的高危因素之一［1］，有资料显示，国外髋关节置换术后DVT的发生率为50%~70%，病死率为0.1%~0.3%；国内人工关节置换术后深静脉血栓形成（DVT）的总发生率为0.1%~0.3%，糖尿病患者髋部骨折后，由于血糖不稳定、静脉壁的损伤、血流滞缓、高凝状态、静脉瓣膜损伤、患肢制动以及肢体肿胀压迫，发生DVT的概率更高，一旦发生，给患者造成痛苦、致残、致死的风险性增加，针对这类患者，我们积极进行早期护理干预，收到明显的预防效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料收集2010年1月~2013年12月在我院收治的糖尿病髋部骨折140例患者的临床资料，男68例，女72例。年龄54~79岁，平均（67.80±6.06）岁。股骨颈骨折82例，转子间骨折24例，耻骨上下支骨折9例，髂骨翼骨折18例，髋臼骨折7例。所有患者入院时均做下肢静脉多普勒超声检查和血糖、D-二聚体实验室检查。随机将患者等分为对照组和观察组。两组患者性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法对照组按照骨科常规进行护理，每1～2h为患者翻身1次，并对患者双侧肢体做被动运动，气垫床防压疮，注意保暖，给予合理化饮食建议，进行空腹血糖及餐后2h血糖检测，使用抗凝剂预防血栓形成，观察下肢肿胀、温度、疼痛和趾端血运情况。观察组在常规护理的基础上，给予早期护理干预，具体如下：
1.2.1循证护理要求科室内护理人员积极查阅关于糖尿病、髋部骨折、DVT相关文献，包括临床治疗和早期护理干预两部分，将本组患者列入DVT高发人群，进行循证评价和有效评估，有针对性的个体化护理干预。
1.2.2严格饮食管理和降糖药应用监督从入院初请内分泌科和营养师介入，制订糖尿病饮食食谱，严密监测血糖变化并记录，所有患者的饮食、用药均在护理人员规定的时间内遵照医嘱服用或注射。
1.2.3康复训练由经规范培训，掌握康复训练方法的护士，无论是保守治疗或手术患者，均利用视频、图谱、书面材料及语言表达等多种形式指导患者早期功能锻炼。训练原则保持患肢外展中立位，在不影响骨折断端移位的情况下，适度活动，自足趾、足背部开始向心性按摩患肢肌肉，每次不低于20min；鼓励患者主动做踝关节背伸和跖屈运动，运动时避免髋关节内收、外旋，每个动作保持10s，再放松，如此反复，每组30次，每天5组。加强腿部肌力训练，每10s收缩股四头肌1次，再放松，如此反复，每组30次，每天5组。健侧除做以上训练外，还需每日做直腿抬高20～30次。根据患者耐受情况，确定训练时间和强度，循序渐进。
1.2.4空气波压力治疗仪进行物理治疗根据患者耐受情况合理选择参数，本组患者设置压力为12~16kPa（90~120mmHg），充气、放气时间各10s，保持时间10s，每次1h，每日2次。金婷［2］报道空气波压力治疗仪的使用有助于血液循环，促进血液、淋巴回流，减轻组织水肿，防止骨折患者发生DVT。杨玉群等［3］报道空气波压力治疗仪可以用于糖尿病引起的末梢神经炎的治疗。本研究证实该治疗设备通过规律的气压舒缩下肢血管，在预防DVT方面取得了确切的疗效，同时应用简便，可提高患者舒适度，替代部分人工按摩，减轻护理人员的负荷。
1.2.5严密观察病情监测血糖、D-二聚体指标并应用多普勒超声诊断仪检测血栓情况，尽早使用低分子肝素钙预防DVT发生。同时严密观察有无出血及患肢肿胀、疼痛、趾端血运情况。早期行健康教育，告知患者及家属DVT发生的可能性、常见症状、危害性以及后果，给予早期护理干预的意义，取得患者家属积极配合。
1.3观察指标（1）应用多普勒超声诊断仪分别于患者入院第14天检测DVT发生率。（2）观察患者入院第14天血糖含量（Glu）、D-二聚体实验室检查结果。
1.4统计学处理应用统计软件PEMS3.2进行分析，计量资料比较采用两独立样本的t检验或t′检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者第14天DVT发生情况比较（表1）
3讨论
3.1糖尿病髋部骨折DVT的原因和后果朱晓鹏［1］报道称糖尿病血栓事件已成为糖尿病患者死亡的主要原因，糖尿病具有多种动脉硬化和血栓形成的危险因素，其诱发的高血脂、高凝状态，都是DVT的主要诱因。该类患者发生髋部骨折后，下肢制动、血流滞缓、血糖控制不稳、血管内膜营养不良、创伤造成的血管内皮损伤，更增加了DVT的概率，发生下肢DVT的后果是患肢肿胀、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、增厚粗糙、瘙痒、湿疹样皮炎、经久不愈或反复发作的溃疡、疼痛、腓肠肌或大腿肌肉压疼，严重者可发生患肢坏死，或并发肺栓塞、血栓形成后综合征甚至死亡等严重并发症。由于目前还没有找到治疗静脉血栓有效方案，所以早期护理干预，对预防糖尿病髋部骨折发生DVT及患者的康复尤为重要。多普勒超声是临床上诊断DVT的常规影像学检查方法，另外通过查阅文献我们发现D-二聚体是检测DVT发生的重要实验室指标［4］，同时由于所选人群为糖尿病患者，血糖监测也是必须的项目，所以我们将Glu、D-二聚体作为评价护理干预的评价项目。
3.2早期护理干预意义本研究显示早期护理干预，DVT发病率明显低于对照组，Glu、D-二聚体检测结果明显优于对照组（P均<0.05），充分提示早期护理干预对降低DVT发病率的临床价值。
3.2.1循证护理循证护理是随着循证医学不断发展起来的护理模式，应用于临床后取得了满意度较高的效果［5］，樊雪频［6］报道循证护理在预防髋关节置换术后患者DVT中明显优于常规护理，本研究以糖尿病、髋部骨折、DVT为教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 检索文献资料，熟悉相关医学知识，以科学依据为基础，制定个体化的护理方案，明确了DVT的预防针对措施，降低了DVT发生率。
3.2.2严格饮食管理和降糖药应用监督饮食控制和功能锻炼是预防DVT的方法之一，尤其是饮食控制和药物治疗对稳定血糖和促进愈合，降低血管内膜病变的发生具有重要的意义［1］。鉴于大部分患者的知识水平和自我控制能力的差异，控制血糖不理想，DVT的发生概率增加，由此责任护士进行早期干预，监督患者的饮食和降糖药的应用，实践证明，这种监督机制使得治疗效果得到最大化。
3.2.3康复训练李霞等［7］报道系统功能训练对髋关节置换术后DVT有明显的预防作用，陈丹琼等［8］对134例下肢骨折患者进行康复训练，无1例患DVT，充分显示了康复训练的重要性。本研究我们护理人员对患者进行有针对性的科学的早期康复训练。
3.2.4D-二聚体指标D-二聚体指标的高低变化是检测和指导抗凝及溶栓的重要指标，对早期指导康复锻炼尤显重要，对高凝状态和血栓性疾病的诊断及预后判断有一定实用价值。观察组在术前、术后责任护士注意此指标临床观察和及时护理干预，对预防DVT的形成有积极作用。
3.2.5早期健康教育常规护理的健康教育基本包括劝导患者戒烟、注意饮食、保暖、个人卫生及必要的心理安慰等［9］。随着护理在治疗中地位的重要性被日益重视，我们在早期干预中，特别注重对DVT的发生概率、后果、预防的意义和方法，进行对患者和家属的告知、指导、参与、鼓励，提高患者和家属对DVT的认知度和警惕性，自觉的参与治疗，让患者理解早期护理干预的临床意义，以期获得了医患共同努力的效果。
3.2.6出院指导告知患者出院后继续控制血糖包括饮食控制和药物控制，继续坚持踝关节、膝关节的屈伸旋转活动，绷腿等患肢肌肉舒缩功能锻炼，定期（一周、二周、一月、二月）复查血糖、D-二聚体指标的高低变化。从访谈角度复查患者的恢复情况。
总之，通过本研究我们证实了早期护理干预能够有效控制Glu、D-二聚体指标，在预防糖尿病髋部骨折患者的DVT方面，降低其发生率有显著的应用价值，由此，我们可以推断早期护理干预对预防长期卧床和下肢骨折患者的DVT同样适用。
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参考文献
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［7］李霞，奚继明，孟翠巧，等.系统功能训练对髋关节置换术后深静脉血栓形成的预防作用［J］.中国老年学杂志，2013，33（8）：1939-1940.
［8］陈丹琼，谭晓珍，蔡新良.CPM对预防下肢骨折术后患者深静脉血栓形成的影响［J］.中国临床实用医学，2008，2（11）：15-16.
［9］徐明霞，周艳.护理干预在人工全髋关节置换术后预防下肢深静脉血栓形成的应用［J］.全科护理，2013，11（10A）：2610-2611.
（收稿日期：2014-05-21）
（本文编辑冯晓倩）