李朋辉 钟玲 李佳 陈斌辉
湘潭市第二人民医院消化内科，湖南湘潭 411100
[摘要] 目的 探讨终末期肝病模型（MELD）对于肝硬化腹水合并自发性腹膜炎（SBP）的临床预测价值。 方法 收集肝硬化腹水患者127例，根据是否合并SBP分为SBP组（33例）和非SBP组（94例），比较两组的MELD评分；并根据MELD评分分为A组（≤9分）、B组（10~19分）、C组（20~29组）和D组（≥30分），比较5组SBP发生率。 结果 SBP组的MELD得分显著高于非SBP组（P<0.05）；MELD得分与SBP发生率呈显著正相关性（P<0.05）。 结论 MELD评分对于肝硬化腹水发生SBP具有重要的临床预测价值，MELD得分与SBP发生率呈正相关性。
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关键词 终末期肝病模型；自发性腹膜炎；肝硬化
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（a）－０025-02
[作者简介] 李朋辉（1972.10-），男，湖南平江人，本科，副主任医师，主要从事消化内科。
肝硬化是临床常见疾病，具有较高的发病率与病死率。肝硬化腹水患者常合并自发性腹膜炎（SBP），因其临床表现复杂多样，极易误诊、漏诊和误治，严重影响患者的临床预后[1]。终末期肝病模型（MELD）是一种终末期肝病病情临床评分方法，对于患者死亡风险的评价具有重要作用[2]。为探讨终末期肝病模型（MELD）对于肝硬化腹水合并自发性腹膜炎（SBP）的临床预测价值，现分析2010年1月—2013年1月间该院收治的确诊为肝硬化腹水患者127例的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集该院确诊为肝硬化腹水的患者127例，均符合肝硬化腹水的临床诊断标准，均无原发性肝癌。根据是否合并SBP分为SBP组（33例）和非SBP组（94例）。SBP组男18例，女15例，年龄37~86岁，平均为（55.4±2.6）岁；肝硬化病因包括23例乙肝，3例丙肝，3例自身免疫性肝炎，4例酒精性肝硬化。非SBP组中，男54例，女40例，年龄19~82岁，平均为（56.9±3.3）岁，病因为65例乙肝，8例丙肝，8例自身免疫性肝炎，13例酒精性肝硬化。
1.2 方法
按照Mayo临床小组标准进行MELD评分，测定血清肌酐（Cr）、血清总胆红素（TBiL）、凝血酶原时间（PT），并结合国际标准化比值（INR）进行MELD评分。计算公示如下：MLED=9.6×InCr+11.2×In INR+3.8×TBiL+6.4×病因学指标（酒精或胆汁淤积=0，其他=1）。分别评价SBP组和非SBP组的MELD得分，并根据其MELD评分分为A组（≤9分）、B组（10~19分）、C组（20~29组）和D组（≥30分），比较各组SBP发生率。
1.3 SBP诊断标准
存在①或②中至少一条：①腹水中白细胞计数在0.5×109/L以上，或多形核白细胞计数在0.25×109/L以上；②腹水经细菌培养呈阳性；③存在腹痛、腹泻、寒战及发热等症状；④除外继发性感染。
1.4 观察指标
观察并统计患者的腹水细菌培养结果以及病原菌种类，统计A、B、C、D 4组的SBP发生情况。
1.5 统计方法
数据以统计学软件spss19.0分析，以均数±标准差（x±s）表示计量资料，经t检验；以率（%）表示计数资料，经χ2检验；相关性分析采用线性回归法分析。
2 结果
2.1 SBP组细菌培养结果分析
SBP组33例患者中，有5例（15.2%）患者的腹水经细菌培养呈阳性，包括2例大肠埃希菌，1例肺炎克雷伯菌，1例金黄色葡萄球菌，1例粪肠球菌。
2.2 SBP组与非SBP组的MELD评分比较
SBP组的MELD得分为（23.5±2.1）分，非SBP组为（14.2±1.9）分，两组差异有统计学意义（t=17.685，P<0.05）。A、B、C、D组的SBP发生率差异显著，D组发生率最高，C组次之，B组第三，A组最低。D组SBP发生率显著高于A、B、C 3组，差异有统计学意义（χ2=78.988，63.028，6.368，P<0.05），C组显著高于A、B组，差异有统计学意义（χ2=43.865，31.022，P<0.05），A发生率低于B组，但两组之间差异无统计学意义（χ2=1.201，P>0.05），见表1。
2.3 MELD得分与SBP间的关系
因A、B组的MELD评分较低，将两组合并为MELD≤19分，则≤19分、20~29分及≥30分3组的MELD得分与SBP发生率之间呈显著正相关性，差异有统计学意义（OR=1，7.7，14.0，P<0.05）。
3 讨论
终末期肝病患者多具有机体免疫功能低下、营养不良、清除及吞噬细菌以及肠源性内毒素功能显著降低等症状。特别是合并门静脉高压者，极易产生腹水，更容易出现胃肠道动力紊乱、胃粘膜通透性变化以及肠道菌群过度繁殖等，细菌异位严重，SBP发生风险更高[3]。相关研究资料显示，约有12%~26%的肝硬化患者具有SBP，患者多无明显感染中毒症状，仅少数患者具有腹部体征及症状，早期症状极易被肝病系列症状所掩盖，导致部分患者无特异性表现[4]。该组127例肝硬化腹水患者中，有22例合并SBP，发生率为17.3%，与张咏梅等人[5]的研究报道结果接近。因此，充分认识肝硬化腹水合并不典型性SBP的临床特征非常必要。早期准确诊断并应用敏感药物进行治疗有利于改善临床预后。故建立一个简单、准确性好的SBP预测指至关重要。
由于终末期肝病患者在出现SBP以后，可产生大量的速度，严重影响患者的临床预后。周晓琳等人[6]研究发现，肝硬化腹水合并SBP后，死亡率达47.8%。肝硬化腹水合并SBP患者的感染菌株多为大肠埃希菌类，也有铜绿假单胞菌、产气杆菌以及变形杆菌等，还可由革兰阳性球菌等导致[7]。但郑成芳等人[8]研究显示，肝硬化合并SBP，腹水细菌培养阳性率达25.81，%，其中革兰阴性均占68.75%，革兰阳性均占31.25%，腹水阳性率相较低，容易漏诊。该组33例合并SBP的患者中，仅有5例经腹水细菌培养呈阳性，阳性率仅为15.1%，且主要为大肠埃希菌。故认为对于该病的早期诊断应结合患者的临床表现以及腹水细胞计数进行诊断，无需等待腹水细菌培养结果进行诊断。
MELD模型由Mayo临床小组提出，主要用于评估终末期肝病的病情危险程度以及肝功能[2]。相关研究资料显示，MELD可用于肝硬化腹水患者发生SBP风险的预测[4]。该研究结果显示，合并SBP的肝硬化腹水患者MELD得分显著高于非SBP患者，与相关研究报道结果一致[7]。认为肝硬化腹水合并SBP引发的肝脏损害或者并发肾功能损害是导致患者MELD分值较高的原因之一，故认为SBP是引起肝肾综合征的主要原因之一，与林刚等人[9]研究报道一致。该组MELD得分≥30分者的SBP发生率达71.4%，而MELD得分≤9分者的SBP发生率仅为8.8%。经相关性分析显示，MELD得分与SBP发生率之间呈现显著相关性。故认为MELD可作为肝硬化腹水患者发生SBP的独立预测因子。该组研究亦显示，在MELD得分≤19的89例患者中，仍有11例（12.4%）患者产生SBP，故在临床诊断中不可片面地以MELD得分较低而排出SBP发生的可能，还应结合腹水穿刺培养等进行诊断，以避免误诊或漏诊。
综上，MELD评分对于肝硬化腹水发生SBP可具有独立预测价值，结合临床症状以及腹水穿刺检查可提高临床早期诊断准确率，从而改善患者的临床预后，值得推广应用。
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参考文献
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（收稿日期：2014-04-29）