欧盛秋 马亦龙
广西医科大学附属肿瘤医院介入治疗科，广西南宁 530021
[摘要] 在临床各类疾病中，恶性梗阻性黄疸是其中治疗难度较高的一种，且会对患者身体造成严重损害。恶性梗阻性黄疸发病率以及致死率在近年来逐渐上升，并逐步为临床所关注。恶性梗阻性黄疸治疗方案较多，主要包括经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）、经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP），以及基于此衍生出的其他新型治疗方案。该研究概述了恶性梗阻性黄疸的治疗现状，对各种治疗方法的特点、优势、不足和进展进行了探讨，以期有所帮助。
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关键词 恶性梗阻性黄疸；经皮肝穿刺胆道引流；经内镜逆行性胰胆管造影术；治疗
[中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（c）－０197-02
[作者简介] 欧盛秋（1972.1-），男，广西合浦人，医学硕士，副主任医师，研究方向：肿瘤介入治疗专业。
恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice, MOJ）多因肝癌、胆管癌、转移性癌以及胰腺癌对左右肝管主干、肝总管以及胆总管造成压迫或者侵犯，引发胆管狭窄，最终导致肝功能损害、胆汁淤积的一系列症状，在临床各类难治性疾病中属于较为常见的一种，往往会对患者机体造成严重损害[1]。据相关研究发现[2]，恶性梗阻性黄疸患者中，能够接受姑息性引流治疗者约为80%，剩余患者即便可以接受根治性手术治疗，5年生存率也极为低下，据统计为5%～8%。基于此，该研究对恶性梗阻性黄疸的治疗现状与进展做一综述如下，希望为临床诊治恶性梗阻性黄疸有所指导。
1 患者机体病理生理受恶性梗阻性黄疸的影响分析
对于恶性梗阻性黄疸患者而言，其通常伴有凝血功能障碍、继发性感染、肝肾功能受损以及免疫功能障碍，若缺乏及时救治，患者往往会因癌肿广泛转移而死亡，或者因病情恶化导致全身性病理生理损害，最终丧失生存机会。①凝血功能障碍：有学者[3]研究发现，阻塞性黄疸时机体凝血活性升高、血管内皮受损导致血小板粘附能力提高、代偿性抗凝能力提高均会造成凝血功能障碍。②肝细胞受损：肝细胞会受到来自胆色素以及胆汁酸所产生的细胞毒作用，抑肝再生因子表达会随之增强，肝细胞再生因此出现障碍。③肠道屏障受损：对于内毒素或细菌移位而言，肠粘膜因梗阻性黄疸影响而受损是关键，当肠道细菌繁殖以及内毒素分别不再受到胆汁胆盐的抑制效果以及中和降解作用后，肠道细菌就会开始过度繁殖，由此使内毒素量增高。有学者[4]对阻塞性黄疸大鼠进行10 d后门静脉血样采集，检测其中的内毒素水平，并对其小肠组织实施病理学观察，结果发现血液样本中内毒素指数上升，肠黏膜变薄，绒毛密度下降，说明阻塞性黄疸会破坏肠黏膜屏障并导致内毒素血症。④免疫功能障碍：与体液免疫功能障碍相比，细胞免疫功能障碍的后果更为严重。据临床研究表明[5-6]，细胞免疫功能障碍可能与内毒素血症、高胆红素以及高胆汁酸血症具有一定关联性。
2 恶性梗阻性黄疸的临床治疗方案
现阶段，胆道恶性梗阻的治疗方案通常分为3种，即内镜下胆汁引流术、外科手术以及经皮经肝胆管引流术。临床通常以患者病变部位/病变范围、疾病性质以及全身性因素作为选择治疗方案的基本依据，且对如下治疗原则达成基本共识：在实际条件允许的情况下，尽量选择根治性手术，若患者无法接受根治性手术，则考虑选择引流治疗或实施姑息手术。
①外科手术处理方案。在恶性梗阻性黄疸的各类根治性外科治疗方案中，胰十二指肠切除术可谓是其中的经典术式，然而根治性手术由于缺乏宽泛的治疗指征，所以大多数患者只能接受引流术治疗；在姑息性减黄的处理方案中，胆肠Roux-en-Y吻合术[7]为其中的经典术式，但是鉴于大部分胆胰肿瘤患者健康状况堪忧，身体素质相对较差，很难耐受开腹手术造成的创伤及应激反应。目前，腹腔镜技术逐步趋于成熟，通过腹腔镜支持来实施胆管空肠Roux-en-Y吻合术有了技术层面的可能性，并且有学者[8]相继报道了这一术式的成功。该术式在微创环境下完成，不会对患者造成过大的手术打击，患者生存质量得以保证。
②经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）。PTCD术式能够缓解胆管内压力，在一定程度上有利于恢复肝细胞功能；通过引流术将含内毒素过多的胆汁排出体外，使患者内毒素血症得到缓解，这对于恶性梗阻性黄疸患者而言确实是一种能够显著延长生存时间、改善生活质量的有效方案，但同样也存在术后大量丢失胆汁的缺点[9]。有学者[10]对此进行深入研究，对接受PTCD治疗的患者实施胆道支架植入术，具体操作是在DSA下经PTCD窦道将胆道金属支架植入，由以往的外引流改为内引流。这种在常规PTCD治疗基础上改良而来的术式与生理性胆汁引流较为相似，梗阻性黄疸的治疗由此揭开了新的一页。
③经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）。在梗阻性黄疸的治疗手段中，ERCP是一种集诊疗于一体的方案，经ERCP支架植入术方便快捷，不会造成过大创伤[11]，且成本较低，避免了因昂贵的手术治疗费用而导致患者望而却步。根据制作材料的差异，可将现阶段的胆道支架分为金属支架以及塑料支架两种，通常来说，弹道恶性梗阻、胆道良性狭窄术前治疗等短期引流术中一般应用塑料支架；而无法实施根治手术的恶性梗阻患者等需要长时间支架扩张引流者往往应用金属支架。一项对比两种支架疗效的研究[12]表明，对于恶性梗阻患者而言，两种支架对其生存率的改善并差异无统计学意义，但是在选择金属支架的情况下，支架开放时间可得到显著延长，抗生素应用率更少，住院天数更短，其ERCP次数以及最终医疗费用也可得到有效控制。相关学者[13]在近年来研制出了覆膜金属支架（将聚亚安脂被膜覆盖在金属筛孔表层），可用于控制肿瘤免于内向型生长、支架网眼内生长，同时还可使畅通引流时间得到延长，支架留置时间也随之延长。
④射频消融术。射频热消融术（RAF）。RAF是一种微创性肿瘤原位治疗技术，即借助于超声或CT等影像技术引导，将电极针直接插入肿瘤内，通过射频能量使病灶局部组织产生高温、干燥，最终凝固和灭活软组织及肿瘤。其工作原理为：当电子发生器产生射频电流时，通过裸露的电极针使其周围组织内的极性分子和离子振动、摩擦，继而转化为热能。其热能随时间逐渐向外周传导，从而使局部组织细胞蛋白质发生不可逆的热凝固变性、坏死。研究[14]发现，射频消融组织周围过度区的亚损伤细胞的HSP70表达增加，提高了细胞的免疫原性，激活肿瘤抗原特异性免疫应答，诱导特异性CD4+和CD8+T淋巴细胞反应，从而增强机体抗肿瘤的免疫力[15]。
3 小结
综上所述，对于治疗难度较高的恶性梗阻性黄疸，临床首先应综合各类实验室技术以及影像学手段予以确诊，并参考患者实际情况以及适应证来选择相应的处理方案，并基于恶性梗阻性黄疸患者的治疗，尽可能建立一个相对规范的模式，确保每一个患者能够得到规范化、个性化和合理化的治疗，确保患者在最大程度上获益。
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（收稿日期：2014-03-29）