钱济穷 王岭 陶红雷 弋白冰 母健君 张天德
四川省攀枝花市中心医院泌尿外科，四川攀枝花617000
[摘要] 目的 比较输尿管镜气压弹道碎石术( PL) 与体外震波碎石术( ESWL) 治疗输尿管中下段结石的疗效和安全性。方法 对2216例输尿管中下段结石患者经输尿管镜下气压弹道碎石术(PL)和体外震波碎石(ESWL)治疗的临床疗效及并发症进行比较。结果 PL组单次碎石成功率93.2%，ESWL组为56.1%，差异有统计学意义(P<0.05)；PL组4周后结石排净率为97.0%，ESWL组为67.8% (P<0.05)。术后疼痛、发热、恶心呕吐、血尿是两组常见的并发症，PL组术后疼痛、发热发生率低，分别为3.6%、3.0%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石的疗效明显优于ESWL。
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关键词 输尿管结石；输尿管镜气压弹道碎石术；体外震波碎石
[中图分类号] R699[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（c）－０029-02
Comparison of Ureteroscopic Pneumatic Lithotripsy and Extracorporeal Shock-wave Lithotripsy in the Treatment of Middle and Lower Ureteral Calculi
QIAN Jiqiong WANG Ling TAO Hong LEI Yi BAI Bing
MU Jianjun ZHANG Tiande
Department of Urology Surgery， Panzhihua Central Hospital， Panzhihua， Sichuan Province， 617000， China
[Abstract] Objective To compare the therapeutic effect and safety of ureteroscopic pneumatic lithotripsy (PL) and extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL) in the treatment of middle and lower ureteral calculi. Methods The clinical effect and incidence of complications of PL and ESWL in the treatment of 2216 cases of middle and lower ureteral calculi were compared. Results The single stone clearance rate of PL group and ESWL group was 93.2%， 56.1%， respectively (P<0.05). The stone free rate of PL group and ESWL group in 4 weeks was 97.0%， 67.8%， respectively (P<0.05). The common complications occurred in both groups included postoperative pain， fever， nausea and vomiting， and hematuresis. The incidences of postoperative pain and fever in the PL group were lower， which was 3.6% and 3.0%， respectively， the differences between the two groups were statistically significant (P<0.05). Conclusion For middle and lower ureteral calculi， the efficacy of ureteroscopic pneumatic lithotripsy is significantly better than that of ESWL.
[Key words] Ureteral calculi； Ureteroscopic pneumatic lithotripsy； Extracorporeal shock-wave lithotripsy
[作者简介] 钱济穷（1983-），男，四川攀枝花人，本科，住院医师，主要从事于泌尿系结石的微创治疗及研究工作。
输尿管结石，主要为输尿管中下段结石，是泌尿外科中的常见疾病之一[1]。比较输尿管镜气压弹道碎石术( PL) 与体外震波碎石术( ESWL) 治疗输尿管中下段结石的疗效和安全性。2002年10月—2013年10月，该院对2 216例输尿管中下段结石患者进行了PL和ESWL治疗，并对其两种治疗方法的疗效及并发症进行比较，报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
入选条件：①结石直径（0.9±0.3）cm；②单侧结石；③均为阳性结石；④均为单发结石。所有患者术前均行KUB+IVP、彩超，或泌尿系CT，了解结石的位置、大小、结石性质及肾积水情况。入选2 216例，男1 345例，女871例。PL组：1 370例，男829例，女541例，平均年龄（45.3±5.5）岁。ESWL组：846例，男516例，女330例，平均年龄（47.1±4.8）岁。
1.2 治疗方法
PL组：应用瑞士EMS气压弹道碎石机及德国Wolf F8/ 9. 8输尿管镜，硬膜外麻醉或全麻，输尿管镜在斑马导丝的引导下进入结石部位，气压弹道击碎结石，常规留置支架管，根据输尿管水肿程度决定留置支架管的时间。ESWL组：采用国产深圳HK碎石机，X线定位，取平卧位或俯卧位，无需麻醉，无需使用镇痛剂，工作电压9~12 kV，冲击次数为2 000~3 000次/次。
1.3 疗效评估
治疗后观察排石情况及尿液颜色，治疗后1周、2周和4周行KUB， ESWL组是否再次ESWL要根据复查KUB的结果决定。疗效标准： 有效为4周内输尿管结石排净，PL组中转开放或行其它治疗为无效。术后并发症指标：观察有无发热、疼痛、恶心呕吐、血尿。比较两组总有效率、治疗后并发症。
1.4 统计方法
采用spss17.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验等统计分析。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
PL组1 370例， 单次碎石成功1 277例（93.2%），4周后排净1 329例(97.0%) ，ESWL组和PL组在4周结石排净率和单次碎石率方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。PL组40例(2.9%)失败，25例结石冲回至肾脏，后行输尿管软镜碎石或ESWL。15例PL失败改切开手术，5例输尿管狭窄，输尿管穿孔和输尿管息肉包裹各4例，另外输尿管撕脱伤和断裂各1例，并行了输尿管膀胱再植术和输尿管端端吻合术。ESWL组单次碎石成功475例（56.1%），1次碎石未成功则需第2次或第3次ESWL，4周后复查，结石排净574例(67.8%)。
2.2 两组并发症比较
术后疼痛、发热、恶心呕吐、血尿是两组共有的并发症。PL组疼痛和发热发生率较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
目前输尿管结石的治疗越来越倾向于微创技术，ESWL和输尿管镜腔内碎石广泛运用于临床。ESWL曾是治疗上尿路结石的首选方法，其优点是创伤小，花费低，不需要麻醉，无侵入性等。但它主要治疗输尿管上段结石，碎石效果最佳[2]，输尿管在解剖结构上其中下段紧贴骨盆壁、腰椎，定位可能较差，若有肠内容物及肠气更会使定位受到影响。另外，嵌顿时间长短、结石的大小、肾积水的程度与碎石效果相关。输尿管内结石停留时间越长，其刺激输尿管产生的炎症就越明显，出现肉芽组织和炎性增生，继而结石被包裹，影响碎石效果或碎石后结石碎粒难以排出。若肾积水明显表明结石梗阻时间长， 碎石效果也越差。同时输尿管为一管腔，大结石使输尿管管腔周围间隙较小，碎石后碎片更易于嵌顿于输尿管黏膜内，从而影响排石。该组输尿管中下段结石在ESWL中一次性碎石成功率为56.1%，碎石未成功者再次碎石或第3次碎石，4周后结石排净率为67.8%，与国外的报道较一致[3]。
输尿管镜气压弹道碎石其原理是探针直接与结石表面密切接触， 能量主要集中于结石上，无热效应，而且冲击前后振幅不超过2 mm， 对输尿管黏膜几乎无损害[4]，与ESWL相比，一次性结石粉碎率及结石排净率高为PL组明显优势。该组中PL术中的碎石率为93.2%，4周结石排净率为97.0%，明显高于ESWL组差异有统计学意义(P<0.05)。在选择输尿管中下段结石手术中，PL无绝对手术禁忌证。该研究中患者结石体积较大、结石嵌顿时间较长、肾积水较重的为ESWL失败的原因，选择PL后成功清除结石，因此对病程较长、结石偏大、肾积水较重的输尿管中下段结石，输尿管镜可作为首选。对未育的青年男女、孕妇和儿童，为避免X射线的影响，PL可作为首选，同时PL还可用于阴性结石或密度低显影不清的结石。因PL清除率高、实用范围广等特点，国外甚至有报道作为门诊手术治疗输尿管结石效果良好[5]。
在并发症方面， 两者共有的不良反应是术后疼痛、恶心呕吐、发热、血尿。PL组疼痛和发热发生率均较低，差异有统计学意义(P<0.05)。PL最严重的并发症是输尿管断裂和输尿管撕脱伤，发生率低，输尿管上段结石较多见[6]。多为在操作过程中，镜体较紧，阻力大，进镜困难，或操作不当，过于用力所致，与操作技术和对手术的认识有关。在该组中，出现撕脱伤和输尿管断裂各1例，分别行了输尿管膀胱再植术和输尿管端端吻合术，术后愈合良好。因此，熟练的操作技巧和丰富的经验是使PL成功率提高、并发症减少的关键[7]。
综上所述，在输尿管中下段结石治疗中输尿管镜气压弹道碎石术疗效优于ESWL，并发症少，安全性高。
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参考文献
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（收稿日期：2014-01-12）