魏 民 朱娟丽 刘玉杰 李众利 王志刚
中国人民解放军总医院骨科，北京 100853
[摘要] 目的 通过对临床医生使用模具进行关节镜手术训练的分析，评估教学效果，提高临床医生的关节镜手术技能。方法 78名学员参加培训，在膝关节镜手术教学中分别采用手术示教和模具教学2种方法，培训结束后通过操作测试和随访调查评估教学效果。结果 模具组测试时间为（337.5±37.0）s，非模具组测试时间为（405.0±44.9）s，组间差异有非常显著性意义(P<0.001)。调查显示手术示教对半月板成形帮助最大，模具示教对三角技术帮助最大。结论 模具结合传统手术示教取得了优于单纯手术示教的教学效果。
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关键词 ] 关节镜；模具；培训
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）05（a）-0028-02
关节镜自问世以来，受到广大关节外科医师的青睐[1]。随着微创理念的普及，关节镜技术已经进入飞速发展的时期。但是，与传统开放式手术相比，关节镜手术过程中术者几乎可以完成所有关键操作步骤 ，因而助手所能得到的感性认识较少。这些特点决定了助手和术者之间存在一道无形的技术屏障，导致关节镜的学习曲线较长，限制了技术的的推广。因此，迫切需要实用的教学方案，以使广大初学者迅速跨过技术门槛，步入关节微创外科的殿堂[2-3]。
膝关节模具可以实现特定的操作，如膝关节检查、游离体摘除、半月板缝合等，可以很好地训练操作者的手眼配合，使其迅速掌握关节镜三角技术。本研究将膝关节模具引入临床教学，通过对临床医生使用模具训练的的操作分析，评估教学效果，为进一步提高医学临床教学质量提供相关理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
学员共计78人，均为从事临床工作8年以上、熟练掌握常规技术、临床经验丰富的骨科医生。分为2组，A组来自2012年我科举办的关节镜培训班，时间为4周，共计42人，B组来自同期我科关节镜进修医生，时间为12周，共计36人。
1.2 培训设备
关节镜设备和器材（美国施乐辉公司提供），膝关节模具。
1.3 培训方式
A组采用手术示教和模具操作相结合的方式；B组单纯采用手术示教的方式。
1.4 手术示教
多媒体介绍疾病资料，结合相关手术视频讲解手术方案及操作要点；全程参观手术，包括患者体位摆放、手术台布置以及膝关节镜流程和操作技术。学员可从监视器仔细观察膝关节的解剖特点、病理表现以及手术过程。术中保持随时提问、随时讲解的互动教学方式。
1.5 模具训练
2人一组，轮流担任术者和助手。在教师指导下完成如下操作：关节镜调试、穿刺器置入、关节镜置入、熟悉膝关节镜视野特点及视野转换；检查髌上囊、内侧沟、髁间窝、外侧沟、髌股关节面、前后交叉韧带，助手协助显露内外侧胫股关节和半月板。寻找并摘除关节腔内游离体。对半月板体部进行由内向外缝合。
1.6 测试
对学员进行模具关节镜手术操作的测试，包括置入关节镜，依次检查髌上囊、内侧沟、髁间窝、外侧沟、髌股关节面、前后交叉韧带，助手协助显露内外侧胫股关节和半月板。由教员确认每一步操作合乎规范并记录操作时间。
1.7 问卷调查
培训1年后运用随访表对全部学员进行调查（见表1）。
1.8 数据分析
采用spss 11.0进行统计学分析，计数资料采取χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 关节镜检查时间
A组关节镜检查时间为（337.5±37.0）s，B组关节镜检查时间为（405.0±44.9）s，组间差异有统计学意义(P<0.001)。
2.2 调查结果
培训后1年对所有学员进行调查，调查率100%。问题1 显示A组全部作为主刀参加手术，手术量从5~22 台；B组16人作为主刀参加手术，手术量从3~14 台，10人作为助手参加手术，手术量从4~15 台。问题3 显示手术示教帮助最大的内容，A组为半月板成形86%（36/42），B组为半月板成形89%（32/36）；问题5显示模具示教帮助最大的内容，A组为三角技术45%（19/42）；问题6显示医院没有关节镜设备60%（6/10）、在科室接触不到关节镜手术40%（4/10）；问题8显示最希望加强的方面，A组依次为尸体操作100%（42/42）、显露技巧83%（35/42）、手术录像57%（24/42）、止血技巧29%（12/42）、模具操作14%（6/42），B组依次为尸体操作100%（36/36）、模具操作81%（38/36）、显露技巧58%（21/36）、手术录像33%（12/36）、止血技巧33%（12/36）。
3 讨论
医学教学的目的是培养实用型人才，实践能力的提高至关重要[4-5]。关节镜手术因其清晰微创而获得广大关节外科医生的青睐，但其自身的特点使手术助手难以获得操作机会，因此模拟手术教学的作用就更为重要[6-7]。
随访调查发现关节镜培训班的学员回到本单位后全部都开展了关节镜业务，而关节镜进修医生只有部分学员回到本单位后开展了关节镜业务，这主要与各单位的设备条件相关。手术示教对学员帮助最大的内容均为半月板成形。而模具教学对提高学员的三角技术最有帮助。
本研究结果表明，膝关节模具对关节镜操作教学和实践都具有良好的辅助作用，模具组与非模具组在临床实际操作中出现差异，耗时更短(P<0.001)。说明模具可以切实提高临床相关操作技能，缩短培养时间和提高培养效果。而且，全部学员均表示愿意参加进一步培训。
但是，模具教学仍然存在诸多不足。模具无法完全模拟膝关节腔的真实环境，如脂肪垫和滑膜的干扰、清理后关节腔渗血等。另外，模具缺乏真实组织的质感。因此，模具教学仅对关节镜初学者适用。对已具有一定关节镜技术基础的学员则更倾向于尸体教学，因为这更接近真实组织和实际环境。
综上所述，模具结合传统手术示教取得了优于单纯手术示教的教学效果。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-02-09）