卓木改 钟 勇 袁 勇 龚建华
广东省深圳市龙岗区横岗人民医院，广东深圳 518115
[摘要] 目的 探讨经鼻内镜鼻泪管造口术治疗慢性泪囊炎的手术方法与临床疗效。 方法 2011年1月—2013年1月采用鼻内镜下鼻泪管造口术及术后造孔置放明胶海绵治疗慢性泪囊炎患者31例（34眼）。回顾分析其临床资料，观察临床疗效。结果 31(34)例患者术后随访6个月以上，治愈率91.2%(31/34)，有效率8.8%(3/34)，总有效率100%(34/34)。结论 通过鼻泪管造口术式改进鼻腔泪囊造口术式的存在的缺点，给慢性泪囊炎的治疗提供了新的手术方式，它损伤小、出血少、无并发症，既解除泪道阻塞，又保留泪囊的虹吸功能，从而大大提高了该术式治疗慢性泪囊炎的临床疗效。
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关键词 ] 鼻内镜；鼻泪管造口术；慢性泪囊炎；虹吸功能
[中图分类号] R779.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）02（c）-0170-02
鼻内窥镜下鼻泪管造口术治疗慢性泪囊炎较传统的泪囊鼻腔吻合术的优点是颜面无切口、术中不损伤内眦韧带、术后不影响外观、再次修正手术简单等；同时与鼻内镜下鼻腔泪囊造口术相比较，具有损伤更小、并发症更少、疗效更确切等优点。故此术式受到越来越多临床医师重视[1-2]。近年来我科采用鼻内镜下鼻泪管造口术对慢性泪囊炎患者31例，共34眼进行了治疗，并取得了较为理想的治疗效果，现作者通过总结将相关资料报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
从2011—2013年，作者所在科室一共收治了慢性泪囊炎患者31例，共34眼睛，其中男、女性患者人数分别为15例与16例。年龄从20~67岁不等，平均38岁，最短病程5个月，最长病程7年，右眼19例，左眼15例。所有患者根据相关临床诊疗标准进行检查后确证，在临床上的主要表现包括溢脓、溢泪并伴有不同程度的结膜炎，还有一部分的患者有泪眦部红肿现象，压迫泪囊区有脓性分泌物自泪小点溢出。
1.2 治疗方法
手术开始前，指导并帮助患者取半坐卧的体位，然后用1 mL0.1%肾上腺素与10 mL1%丁卡因混合后，用脑棉浸润后对患者实施鼻腔表面麻醉，再用4滴0.1%肾上腺素加5 mL2%利多卡因对患者实施鼻腔外侧壁浸润麻醉。在M.G.B 0°鼻内镜直视下切开钩突前下端外侧壁黏膜（已用等离子射频烧灼），长宽为1 cm与1.5 cm，将黏膜瓣保留于中鼻道，暴露骨性鼻腔外侧壁。用咬骨钳自鼻泪管投影处咬除骨质，并扩大造成小骨窗，长宽分别约为0.6cn与0.8 cm的，将鼻泪管上段暴露出来，保证不破坏患者的泪骨。通过探针的引导，将患者鼻泪管上段或是泪囊下极切开，钝头探针探查鼻泪管阻塞部位及阻塞的层厚（也可从下鼻甲鼻泪管反探）；继而探查鼻泪管上下、前后是否充分暴露，射频烧灼鼻泪管前壁，用镰状刀取“T”形切口切开，扩大形成造孔，处理前后瓣；再用庆大霉素8万u+地塞米松5mg+生理盐水50 mL冲洗泪道，清洁泪囊、鼻泪管内分泌物及清理肉芽组织后，将明胶海绵放置造孔瓣内及周围。
1.3 手术后的基本处理事项
在手术后的1周时间内，要对患者应用广谱性的抗生素，在2~4周的时间内，还要同时对患者应用妥布霉素地塞米松眼药水，且对患者的鼻腔局部区域使用糖皮质激素，比如曲安奈德鼻喷雾剂等。对于一部分患者还要口服抗过敏药及泼尼松等；术后第5天用生理盐水1 mL+庆大霉素2万U冲洗泪道，适当清理鼻腔及造孔周围血痂及分泌物，造孔瓣内之明胶海绵不用清理，如有脱落需再次放置，以免造孔闭锁。
1.4 治疗效果判定
在患者手术后，持续对患者进行6个月以上的随访。如果患者在接受治疗后，不再发生溢泪，且泪道冲洗通畅，通过鼻内镜进行观察，鼻泪管造口大于或等于1 mm，可判定为治愈；如果患者在接受治疗后，溢泪得到了控制，但依然偶有发生，泪道冲洗不见完全通畅，且鼻泪管造口小于或等于1 mm，可判定为有效；如果患者在接受治疗后，溢泪无减轻，泪道冲洗依然有阻碍，便可以判定为无效。总有效率为治愈率加有效率。
2 结果
通过对患者进行6个月以上的随访发现，所有31例患者的34只患眼，治疗效果为治愈的有31眼，治疗效果为有效的有3眼，治愈率和有效率分别为91.2%、8.8%，总有效率100%，且所有患者在接受治疗后没有任何的并发症出现。
3 讨论
在常见的眼科疾病当中慢性泪囊炎的发生频率局域前几位，该病是因为鼻泪管发生阻塞，泪液潴留，导致泪囊内部细菌大量繁殖，一般见于沙眼波及泪道，形成瘢痕[5]。慢性泪囊炎在临床上的主要表现有溢脓、溢泪，先期如果采用保守治疗的方式不能取得较好的效果的话，就需要通过手术来进行进一步的治疗。
在鼻科鼻内镜下的手术下，为使泪囊开放，在术中均切开泪囊并制作泪囊吻合瓣，从而使泪囊的结构遭到破坏，原来由泪囊的舒缩而产生的虹吸功能消失，泪液仅靠泪小管的虹吸功能及泪液的重力来排泄，使正常的导泪功能下降。虽然鼻内镜下鼻腔泪囊造口术后解除解剖阻塞因素，但仍有95%的患者存在泪液滞留或溢泪现象[7]。
泪小管和泪囊的虹吸功能与泪液收集功能关系密切，泪液的排出则主要是通过鼻泪管的虹吸和重力引流的作用来实现，同时必须要有泪道和泪囊壁的完整性才能保证导泪功能的正常作用。尽管解剖学上泪道在泪囊鼻腔造口术后得到完全开放，但其原有的虹吸功能由于泪骨和泪囊壁的不完整而受到影响，这是导致患者术后疗效不佳的常见的原因之一。鼻内镜下鼻泪管造口术针对于鼻内镜下鼻腔泪囊造口术存在的不足作为一种新的手术方式应时而生，针对鼻泪管阻塞部位的靶向治疗，我们设计通过治疗泪囊的炎症和解除鼻泪管的阻塞，保留泪囊壁、泪道及泪骨的完整性，从而泪道和泪囊的虹吸作用得到保留，对于鼻腔泪囊造口术存在的缺点得到弥补，大大提高了手术的成功率和有效率[8]。
通过本组31例（34眼）患者术后的疗效观察，鼻内镜鼻泪管造口术作为一种新的手术方式，术中配合等离子射频及明胶海绵的应用，它损伤小、出血少、无并发症，既解除泪道阻塞，又保留泪囊的虹吸功能，大大提高了手术治疗慢性泪囊炎的成功率和有效率，并大大减少手术并发症的发生，值得临床上普及推广。但手术者必须熟悉泪囊、鼻泪管与鼻腔的解剖关系，熟练掌握鼻内镜操作技术及吸割钻、咬骨钳等使用技巧，掌握手术适应证，术中正确选择切口部位及术后正确处理造口是保证手术成功的关键。
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参考文献]
[1] 黄思海.鼻外径路和鼻内镜下鼻腔泪囊造口术的对比分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20(11):519-520
[2] Wormald PJ,Kew J,Van Hasselt A.Intranasal anatomy of the nasolacrimal sac in endoscopic dacryocystorhinostomy[J]. Otolaryngol Head Neck Surg， 2000，123(3):307-310
[3] 程婷玉,郑志生,徐潜生,等.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术12例报告[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2004,4(1):45.
[4] 许庚,李源,卜国铉.经鼻内镜鼻腔泪囊造口术[J].国外医学:耳鼻咽喉科学分册,1995,19(2):80-82.
[5] 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1999:285.
[6] 鞠建宝，刘玉欣.与鼻内镜鼻泪管手术相关的鼻泪管断层与影像解剖学研究[J].青岛大学医学院报，2005,4（1）:14-19
[7] Elwany S,Gaimance R,Fattach HA.Radiofrequence bipolar submucosal diathermy of the inferior turinates[J].Am J Rhinol,1999,13（2）：145-149.
[8] 周兵，唐忻，韩德民.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术[J].耳鼻咽喉-头颈外科，2007（增刊）：19-22.
（收稿日期：2013-10-11）