孙 丽
郑州市第七人民医院麻醉科，河南郑州 450000
[摘要] 目的 探讨硬膜外与静脉联合在老年全髋关节置换术后镇痛中的应用效果。 方法 以该院2012年8月—2014年3月择期行全髋关节置换术的60例老年患者为研究对象，随机将其分为两组，各30例，对照组患者给予硬膜外镇痛处理，观察组患者则行硬膜外与静脉联合自控镇痛，对两组不同时段（术毕、术后6 h、24 h）血浆DA（多巴胺）、E（肾上腺素）、各时间点（镇痛泵开启后4 h、8 h、12 h）NRS评分及RSS评分、不良反应发生率进行比较。结果 观察组术后6 h、24 h血浆DA、术后24 h血浆E均明显低于对照组（P＜0.05）。两组镇痛泵开启后4 h、8 h时NRS评分、开启后4 h、8 h及12 h时RSS评分差异有统计学意义（P＜0.05）。另外，观察组不良反应发生率13.33%，较对照组的36.67%比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 硬膜外联合静脉自控镇痛效果良好，老年患者应激反应少，不良反应轻，值得临床推广。
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关键词 硬膜外；静脉自控镇痛；全髋关节置换术；效果
[中图分类号] R69[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１5）03（b）－０056-02
[作者简介] 孙丽（1984.10-），河南开封人，本科，住院医师，研究方向：麻醉术后镇痛。
受老年患者年龄大、手术耐受性差等影响，对手术麻醉、镇痛提出高要求：镇痛效果良好，应激反应少[1]。文献研究表明硬膜外镇痛效果好且能减少患者应激反应，联合静脉自控镇痛能有效预防或减少深静脉血栓形成等并发症发生[2]。基于此，该研究对该院2012年8月—2014年3月间行全髋关节置换术治疗的老年患者应用硬膜外与静脉联合镇痛，效果令人满意，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
以该院行全髋关节置换术的60例老年患者为研究对象，纳入标准：①满足全髋关节置换术适应证；②ASA I～II级；③年龄65岁以上；④签订知情同意书。排除标准：①肝肾功能不全；②凝血功能异常、椎内管麻醉禁忌症；③不能配合完成NRS评分（疼痛数字评价量表）、RSS评分（Ramsay 镇静评分）者。男22例，女38例，年龄平均（68.4±2.1）岁，体重平均（58.8±9.0）kg。其中股骨头坏死25例，股骨颈骨折35例。随机将患者分为对照组和观察组，各30例，对比两组年龄、体重等差异无统计学意义（P＞0.05）。有可比性。
1.2方法
两组患者进入手术室后均先建立静脉通道，对其心电图、血压、血氧饱和度等全面监测。所有患者均行硬膜外连续阻滞麻醉，L1-2间隙顺利穿刺后注入3 mL利多卡因液（2%），3 min后无异常症状则行小剂量罗哌卡因液（0.8%）联合利多卡因（2%）维持麻醉，保持麻醉平面在T9下。手术结束前30 min给予对照组患者硬膜外注入4 mL罗哌卡因（0.3%）；观察组患者则注入吗啡+4 mL罗哌卡因（0.3%），不同年龄段吗啡剂量不同（70岁以下为1.2 mg，70岁以上每5岁减少0.1 mg），术后将硬膜外导管拔出，静脉注射0.08 mg/kg托烷司琼，并与镇痛泵连接以自控镇痛（PCIA）。对照组PCIA用药为1.2 ug/kg舒芬太尼+0.32 mg/kg地佐辛+生理盐水稀释到150 mL；观察组则为0.6 ug/kg舒芬太尼+0.1 6 mg/kg地佐辛+生理盐水稀释到150 mL。设置镇痛泵参数：负荷剂量0.05 kg/kg，自控镇痛剂量1 mL，锁定时间15 min。术后给予吸氧、对症支持治疗，24 h后根据患者不同情况合理调整镇痛泵输注速度。
1.3观察指标
①测定和记录两组患者术毕、术后6 h、术后24 h应激反应相关指标（血浆DA、E），通过高效液相色谱法测定。②观察和记录两组患者镇痛泵开启后4 h、8 h、12 h时NRS评分及RSS评分。③不良反应。包括恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡等。
1.4统计方法
spss16.0软件录入分析上述数据，计数资料以率表示，行χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
2结果
2.1两组患者不同时段血浆DA、E比较
观察组术后6 h、24 h血浆DA较对照组明显低，术后24 h两组血浆E比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2两组患者不同时间点NRS评分、RSS评分比较
观察组镇痛泵开启后4 h、8 h、12 h时RSS评分均明显低于对照组，开启后4 h、8 h时NPS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
2.3两组不良反应比较
观察组不良反应4例（13.33%），其中恶心呕吐2例，瘙痒、头晕各1例；对照组不良反应11例（36.67%），其中恶心呕吐、嗜睡各3例，瘙痒1例，头晕4例。两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.36，P＜0.05）。
3讨论
全髋关节置换术作为临床上治疗老年骨关节疾病的常见方法，不仅能有效纠正髋关节畸形，消除疼痛，而且能恢复关节功能，改善患者生活质量[3]。由于行全髋关节置换术多为老年患者，年龄大，机体主要器官功能衰退，手术耐受性相对较差，术后易出现明显应激反应，增加心律失常、免疫抑制等严重并发症发生几率[4]，甚至导致患者死亡。为此选择安全有效麻醉镇痛方式成为当下研究的重点。
自控镇痛具有操作简单、镇痛效果良好等特点，在临床镇痛处理中得到广泛的应用。自控镇痛泵常见镇痛药物为地佐辛、舒芬太尼等，地佐辛主要是通过松弛胃肠平滑肌以减少术后恶心呕吐等不良反应发生；舒芬太尼属于选择性u受体激动剂，术后镇痛强、持续时间长，且药物使用剂量少，不良反应少[5]。两者联合使用起协同作用，不仅能增强镇痛效果，而且能减少不了反应。大量文献研究表明硬膜外镇痛具有镇痛效果良好、应激反应轻等特点。郝国明[6]等人通过对照实验表明全髋关节置换术后给予硬膜外自控镇痛效果明确，能明显减轻老年患者术后应激反应。李文辉[7]等人以硬膜外镇痛为对照组，以硬膜外与静脉联合镇痛为观察组，比较两组不同时间点NRS评分、RSS评分及有效按压次数等指标，表明相比硬膜外镇痛，硬膜外与静脉联合自控镇痛效果更佳，不良反应更少。该研究在前人研究基础上行硬膜外与静脉联合自控镇痛，硬膜外注射吗啡药物，该药物主要是通过蛛网膜下腔进入脑脊液，对脊髓后角阿片受体直接作用以镇痛，持续时间长[8]，由于吗啡使用剂量大会引发呼吸抑制等不良反应，且其发生几率与患者年龄正相关，为此需根据患者年龄合理调整吗啡使用剂量。该研究表1中可知观察组术后6 h、24 h血浆DA明显比对照组低（P＜0.05），提示硬膜外与静脉联合镇痛能明显减轻应激反应，这与其镇痛效果好有关。同时观察组不良反应发生率明显比对照组低（P＜0.05）。
综上所述，硬膜外联合静脉自控镇痛具有镇痛效果明确、减轻应激反应、不良反应少等特点，可作为老年全髋关节置换术后镇痛重要手段。
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参考文献
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[7]李文辉，王光杰，田刚，等.老年全髋关节置换术后硬膜外联合静脉自控镇痛效果[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（6）：587-589.
[8]邵安民.腰硬联合麻醉用于老年人全髋关节置换术40例[J].陕西医学杂志，2012，41（12）：1619-1620.
（收稿日期：2014-12-10）