文／中日友好医院泌尿外科主任医师杨志豪
图片提供／小超
衰老是生命过程的自然规律。近年来，由内分泌科、男科专家和老年医学科专家做了大量研究证明：男性衰老源于雄激素合成和分泌不足，睾丸的老化是雄激素合成和分泌不足的主要原因，还有垂体分泌的黄体生成素的减少以及睾丸间质细胞萎缩等。
男性从50岁左右开始，体内生物活性的游离睾酮和以白蛋白结合形式的睾酮，每年以1.2%、1.O%下降；相反，结合睾酮的无活性性激素结合球蛋白每年以1.2%增加。睾酮的分泌昼夜节律也随着衰老而改变。随着年龄的增长，有生物活性的游离睾酮下降，会出现虚弱、亚健康、老年男性部分雄激素缺乏症等身体老化的表现。
对于中老年男性由于雄激素减少引起的各种临床症状，1939年海勒首次采用“男性更年期”一词来描述发生在中老年男性身上的不适和各种功能障碍等现象，称为“男性更年期综合征”，并提出了“男性更年期”的概念。1994年奥地利男科学会又提出了“中老年男子雄激素部分缺乏症”的概念。随着研究的深入，人们发现“中老年男子雄激素部分缺乏症”这一命名仍不精确，更科学的名称应是“迟发的性腺功能减退(LOH)”。这一名称目前已经得到医学界的认可。为了便于普通人理解，在大众媒体上进行科普宣传时，仍用“男性更年期综合征”这一名称。
“迟发的性腺功能减退”对中老年男性的健康，尤其是生活质量有很大的影响。既往由于医生和民众对该病认识的不足，很少有男性患者因此来就诊和被诊断并接受治疗。随着医学的发展和民众对生活质量要求的提高，筛查和诊断“迟发的性腺功能减退”，有着重要的临床价值和社会意义。
男性更年期的临床表现
各个重要器官和系统的老化主要表现为：首先是性功能的减退，包括性欲降低、阳痿和早泄等性功能障碍；心血管老化以及心脏结缔组织增加、脂肪沉积导致心脏肥大、心内膜增厚；动脉硬化管腔狭窄，导致供血不足；胃肠老化，消化缓慢，食量减少；肾脏老化，肾小动脉和肾小球毛细血管丛硬化，肾脏体积减小，肾功能减退等；神经系统老化，脑组织萎缩、脑软化，神经细胞数量减少，烦躁焦虑、倦怠、自卑和压抑感，孤独、恐惧，缺乏自信，记忆力、思维能力和注意力减退，甚至发生痴呆等认知能力的改变；骨骼、肌肉和皮肤老化，运动能力减退，工作耐力降低，骨质疏松等。但因为雄激素的改变影响着全身新陈代谢和生理功能，故很难区分其中的因果关系。
研究表明，睾酮水平下降是逐渐变化的，而且有很大的个体差异，很多男性直到80岁血睾酮仍在正常范围，而且仍有有功能的生殖细胞，所以男性更年期症状可能仅在部分男性中表现突出。对于衰老男性，以上变化可以表现为渐进性的和突变性的两种形式，故男性更年期和妇女绝经期不同，在个体间有很大的差异。
男性更年期的诊断
迟发的性腺功能减退(LOH)的诊断包括三个方面内容：①症状评价；②血清睾酮测定；③试验性睾酮补充治疗的反应。三者是统一和相辅相成的，单纯有症状或血清睾酮水平降低或对睾酮补充治疗无反应的患者，都不能诊断为“迟发的性腺功能减退”，应该进一步检查可能引起症状的其他原因。
LOH症状评价
由于LOH的临床症状都是非特异性，所以临床诊断男性更年期——“迟发的性腺功能减退”通常是先使用量表进行筛查。
症状评价是迟发性性腺功能减退症筛查或诊断的第一步，常用的评价工具是各种筛查量表。目前国内外用于LOH筛查量表有德国的老年男性症状量表(A M S)、美国的中老年男性雄激素缺乏调查问卷(ADAM).美国马萨诸塞州男性老龄化研究问卷(MMASQ)、土耳其伊斯坦布尔Bosphorus心理学系评分表等。其中AMS量表和ADAM问卷因具有高敏感度、省时和易操作等优点，因此成为目前国际应用最广泛、权威性最高的量表。
但由于量表使用会有文化背景的差异，这些量表并不完全适合中国人。李江源教授结合中国人文化背景的实际情况，制定并创建了以中国人群资料为基础的“迟发性性腺功能减退”筛查症状调查表(SILOH)。根据患者自填或回答SILOH调查表12个问题的评分，判断是否存在迟发性性腺功能减退的可能性。若有存在可能，则需要进一步进行血清睾酮的测定。
SILOH见本文附表。
研究证实ADAM问卷、AMS量表对于中国人群也具有较好的适用性。ADAM问卷敏感度高，省时、易操作，可作为筛查量表使用；而AMS量表特异性高，可作为疗效监测量表使用。只有将两者联合应用于LOH的筛查、诊断和监测，才能发挥更高的效用。ADAM和AMS虽然是有用的筛查工具，但不适合作为诊断工具；临床症状与最常用的激素参数之间缺乏相关性；诊断LOH时，激素参数和临床症状同等重要。
血清睾酮测定
血清睾酮测定分总睾酮(TT)和活性睾酮，临床一般只测定总睾酮。TT是性激素结合球蛋白(SHBG)结合睾酮、白蛋白结合睾酮(Alb-T)和游离睾酮(FT)的总称，只有FT和AIb-T是组织可以利用的活性部分，统称为生物可利用睾酮(Bio-T)。但是，SHBG. FT或Bio-T不是临床常规检测项目。目前总睾酮(TT)临床常用的测定方法有放免法和化学发光法，方法不同与抗体的纯度不同，测定结果没有可比性。此外，采血时间应该在上午7:00～9:00，尽量避免昼夜节律的误差。
由于年龄相关的血清睾酮水平下降是一个缓慢而逐渐变化的过程，临床的所谓正常值是难以确定的，而临床上又必须设定这一“正常值”，因此就需要一个”切点”来作为临床判定的分界值。根据国内调查资料计算的“切点”值：TT为11.5微摩尔／升(μmoVL)。任何“切点”的确定都带有一定的武断性，但是“切点”值又是临床实践不可或缺的指标。目前临床上一般以TT检测结果低于12,0微摩尔／升(μmol/L)为分界值。
试验性睾酮补充治疗
患者出现“迟发性性腺功能减退”临床症状并伴有血清睾酮水平降低，在排除其他疾病或药物的影响后，提示症状可能与年龄相关的睾酮水平降低有关，试验性睾酮补充治疗可以进一步确定症状与睾酮水平的关系。试验性睾酮补充治疗需要3个月时间。
从以上，我们可以总结出“迟发的性腺功能减退”的诊断依据：
1．要有“迟发的性腺功能减退”的相关临床表现：
2．临床血清睾酮检测结果表明血清睾酮(TT)水平低于12.0微摩尔／升(μmol/L):
3．临床试验性补充睾酮治疗证明有效；
4．排除其他引起睾酮降低的继发性原因。
只有通过以上程序，才能最终确定中老年人“迟发的性腺功能减退”的诊断。