潘晓明
浙江大学医学院附属妇产科医院妇产科，浙江杭州 310006
[摘要]目的 探讨不同分娩方式对巨大儿妊娠结局的影响。方法 随机选取2014年1月—2014年11月在该院住院分娩巨大儿的患者100例，回顾性分析剖宫产和阴道分娩对妊娠结局的影响。结果 剖宫产组婴儿的出生体重1、5 min的apgar评分与阴道分娩组相比无明显差异。经产妇在阴道分娩组中所占的比例（38.30%）明显高于剖宫产组（3.77%）（P<0.05）。阴道分娩组发生难产的概率19.15%明显高于剖宫产组0.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对可疑巨大儿的患者，阴道试产是安全的，只要密切关注产程进展，积极处理，不会给母婴造成较大伤害。
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关键词 巨大儿；剖宫产；阴道分娩
[中图分类号]R4 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2015）03（c）-0073-02
The Impact of Different Ways of Delivery on Macrosomia Pregnancy Outcome
PAN Xiaoming
Women’s Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310006，China
[Abstract]Objective To research the impact of different ways of delivery on macrosomia pregnancy outcome．Methods 100 patients of macrosomia who were hospitalized in our hospital from January 2014 to November 2014 were selected randomly . Ways of delivery，cesarean section or vaginal delivery was analyzed retrospectively to find if they had impact on the pregnancy outcome. Results There were no obvious differences in baby’s birth weight， 1 minutes， 5 minutes of apgar scores between the cesarean section group and the vaginal delivery group. The proportion of multipara in the vaginal delivery group（38.30%） was significantly higher than in the cesarean section group （3.77%） （P< 0.05）. The incidence of dystocia in the vaginal delivery group （19.15%） was significantly higher than in the cesarean section group（0.00%）（P<0.05）.Conclusion As to patients who were suspected of macrosomia， vaginal delivery was safe. If we paid close attention to the progress of labor and deal with it positively， there would not bring big damage to mother and baby.
[Key words]Macrosomia；Cesarean section； Vaginal delivery
[作者简介]潘晓明（1984-），女，浙江新昌人，硕士，医师，研究方向：妇产科学。
巨大儿指胎儿体重达到或超过4000 g，欧美国家定义为胎儿体重达到或超过4500 g，由于国人营养过甚，导致巨大儿的发生率组件升高，我国发生率约为7%[1]。巨大儿对母儿均有不利影响，如增加剖宫产率，产道裂伤、肩难产、产后出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤、颅内出血、新生儿窒息等。巨大儿的诊断需出生后才能确诊，虽然宫高、腹围、B超等检查能反映胎儿体重的大小，但目前尚无方法在出生前准确预测胎儿的体重，故给分娩方式的选择带来的一定的困难。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2014年1月—2014年11月在该院住院分娩巨大儿的患者100例，入选之前已排除因合并臀位、疤痕子宫、骨盆骨折、产程停滞、头盆不称等产科因素而选择剖宫产的患者。患者年龄22~42岁，平均30.34岁，孕周38~41周，平均39.41周，其中剖宫产54例，阴道分娩例46例。
1.2 统计方法
采用spss 21.0统计软件进行分析，计数资料采用c2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
剖宫产组婴儿的出生体重为（4293.55±276.21）g（4000~5000g），略高于阴道分娩组婴儿的出生体重（4177.78±187.77）g（4000~4700g），但差异无统计学意义（P>0.05）。剖宫产组1 min、5 min的apgar评分与阴道分娩组相比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
经产妇在阴道分娩组中所占的比例38.30%明显高于剖宫产组3.77%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。其中20例经产妇中有19例第一胎都不是巨大儿，有1例患者第一胎的婴儿出生体重为4 000 g，此患者第二次分娩选择阴道分娩，婴儿出生体重为4250 g。
阴道分娩组发生难产的概率19.15%明显高于剖宫产组（0.00%），差异有统计学意义（P<0.05），见表3。阴道分娩组发生的难产均为肩难产，通过采取屈大腿法+耻骨上加压法，胎儿均顺利娩出，未发生子宫破裂、会阴撕裂等产妇并发症，也未发生锁骨骨折、臂丛神经损伤、颅内出血、新生儿窒息等新生儿并发症。
3 讨论
研究表明，巨大儿的阴道助产率、产后出血率、新生儿窒息及肩难产发生率均较高[2-4]。为了减少巨大儿分娩的并发症，进行必要且准确的产前预测是极其重要的[5]。但目前仍无一种方法可以准确的预测胎儿出生前的体重，故给分娩时机和分娩方式的选择带来了一定的困难。故一些专家表示为了减少母婴并发症的发生，巨大儿可放宽剖宫产指征[6]。
阴道分娩是人类自然分娩的一种方式，它有着恢复快、产后可立即进食、并发症少等优点。巨大儿经阴道分娩的最严重并发症是肩难产，发生率约1.4% [7]。对母亲，如处理不当可发生严重的阴道损伤和会阴裂伤、甚至子宫破裂、子宫收缩乏力、产后出血、尿瘘或粪瘘。对胎儿，可引起颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等产伤，严重时甚至死亡。剖宫产虽然在一定程度上减少了母儿并发症的发生，但是，剖宫产存在许多缺点。近期并发症有术后恢复时间长、产后出血发生率高、术后子宫切口血肿、周围脏器损伤、胎儿损伤、新生儿湿肺、腹壁切口愈合不良、产褥病率增加[8]。远期并发症有盆腔粘连致下腹不适、月经时间延长、再次妊娠需严格避孕2年以上、再次盆腔手术时增加手术难度等。故是否应该为了避免巨大儿阴道分娩时1.4%的肩难产率而对所有巨大儿行剖宫产结束分娩，目前仍存在不少争议。第8版妇产科学建议当估计胎儿体重超过4 000 g且合并糖尿病的患者，建议行剖宫产术，如不合并糖尿病，可阴道试产，但需适当放松剖宫产指征[1]。
该研究通过对剖宫产分娩和阴道分娩的巨大儿的比较，发现两组间的出生体重、1 min、5 min的apgar评分均无显著差异。虽然阴道分娩组发生难产的概率高于剖宫产组，但通过积极处理，均未对母儿造成严重的不利影响，且80%以上的患者阴道分娩过程顺利。因此，不能对所有怀疑巨大儿的孕妇都单纯地放宽剖宫产指征，产前应正确评估胎儿体重与产妇骨盆的关系，进行充分的阴道试产。本研究表明，经产妇组选择阴道分娩的比例明显高于初产妇组，故对那些经产妇，可鼓励其充分阴道试产。当可疑巨大儿孕妇进行阴道试产时，需严密关注产程进展，做好产钳助产及处理肩难产的准备工作，一旦产程进展异常，立即积极处理，必要时中转剖宫产。即使发生了肩难产，经过积极的处理，如进行会阴切口或加大切口、屈大腿法、耻骨上加压法，均可顺利分娩。
随着二胎的放开，剖宫产造成的疤痕子宫对产科带来越来越多的挑战，因此我们尽可能地给病人创造阴道分娩的条件。对那些可疑巨大儿的患者，尤其是经产妇，阴道试产是安全的，只要密切关注产程进展，积极处理，不会给母婴造成较大伤害，必要时可中转剖宫产结束妊娠。总之，巨大儿的治疗应该预防为主，加强产前检查时的宣教与指导，做到孕期营养合理化、科学化，并鼓励孕妇适量运动，预防巨大儿发生[3]，降低剖宫产率和阴道分娩时的难产率，改善母儿预后。
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参考文献
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[7]Mansor A， Arumugam K， Omar SZ. Macrosomia is the only reliable predictor of shoulder dystocia in babies weighing 3.5 kg or more[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，149（1）： 44-46.
[8]杨林， 何玉玫. 剖宫产并发症临床分析[J].临床医学，2012，32（6）：77-7