摘 要：目的 探讨临床药师利用PDCA循环参与卵巢良性肿瘤临床路径管理的方法和效果。方法 选取我院2018年11月～2019年10月妇科收治的符合卵巢良性肿瘤临床路径入组标准的120例卵巢良性肿瘤住院患者，依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组各60例。对照组实施常规卵巢良性肿瘤临床路径管理，观察组实施临床药师全程参的PDCA循环临床路径管理。观察组中，按照进行的循环周期不同分为观察1组与观察2组，各30例。观察1组进行第1个PDCA循环周期（2018年11月～2019年4月），观察2组进行第2个PDCA循环周期（2019年5～10月）。记录各组患者的费用情况、辅助用药情况、预防用抗菌药合理使用性以及复诊依从性。结果 三组的住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察2组的住院费用低于观察1组和对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察1组与对照组在住院费用方面差异无统计学意义（P>0.05）；药品费用方面，对照组>观察1组>观察2组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。观察1组和观察2组的辅助用药费用和用药品种数少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；且观察2组的辅助用药费用和用药品种数均少于观察1组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察1组和观察2组的抗菌药物使用合理率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察2组复诊依从率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察1组复诊依从率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察1组和观察2组的抗菌药物使用合理率、复诊依从率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 以PDCA法来持续优化临床药师参与临床路径管理，能更好地规范临床用药，保障患者安全用药。第2个循环后住院费用、药品费用、辅助用药费用和用药品种数均得到进一步的优化，可见持续优化管理至关重要。
关键词：临床药师 卵巢良性肿瘤 临床路径 PDCA循环法
卵巢良性肿瘤是常见的女性生殖系统肿瘤，其症状主要与肿瘤的膨胀性生长有关。随着肿瘤的持续长大，可出现腹胀或盆腔包块，甚至占据盆腹腔，出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状；同时，易引发月经失调，甚至造成育龄妇女不孕；若肿瘤扭转、破裂、感染，则可出现急腹症症状[1-2]。PDCA(Plan、Do、Check、Action，简称PDCA）循环法作为单病种临床路径的管理，被很多医疗机构接受和应用。临床药师通过参与临床路径管理，可针对其中的用药情况进行监控，包括治疗用药疗效的监护、辅助用药的监控、药品不良反应的监测[3]；从而起到规范用药的效果，提高医院资源的管理和利用，加强临床用药的风险控制。同时，将PDCA循环法应用于临床药学工作中，能为临床科室的医疗质量持续改进、促进合理用药提供很好的工具。本研究以临床药师为主体，探讨PDCA循环法在卵巢良性肿瘤临床路径管理中的作用，并且通过PD-CA循环法持续优化管理，建立完善的临床药师参与单病种临床路径管理的工作模式，保障患者安全用药，更好地推动我市医疗健康工作的进行。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2018年11月～2019年10月妇科收治的符合卵巢良性肿瘤临床路径[4]入组标准的120例卵巢良性肿瘤住院患者，依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组各60例。观察组按照进行的循环周期不同分为观察1组与观察2组，各30例。观察1组进行第1个PDCA循环周期（2018年11月～2019年4月），观察2组进行第2个PDCA循环周期（2019年5～10月）。观察1组中，年龄27～45岁，平均（34.30±9.88）岁；体重48～62 kg，平均（51.81±9.01)kg；医保状况：医保24例，自费6例；婚姻状况：已婚25例，未婚5例；生育状况：已育19例，未育11例。观察2组中，年龄25～45岁，平均（34.63±7.45）岁；体重48～65岁，平均（51.22±10.80）岁；医保状况：医保27例，自费3例；婚姻状况：已婚23例，未婚7例；生育状况：已育21例，未育9例。对照组中，年龄26～45岁，平均（34.72±8.13）岁；体重47～62岁，平均（52.58±9.72）岁；医保状况：医保49例，自费11例。婚姻状况：已婚43例，未婚17例；生育状况：已育39例，未育21例。三组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：(1)第一诊断为卵巢良性肿瘤[5];(2)意识清楚，可沟通；(3)同时合并其他疾病时，需不影响第一诊断且住院期间无需特殊治疗。排除标准：(1)住院治疗期间出现严重的并发症，包括手术、麻醉和术后并发症，需要延长住院时间的患者；(2)在实施临床路径过程中，由于某种原因，需要转科、出院、转院或改变治疗方案而不得不终止诊疗流程的患者；(3)自行退出的患者。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 对照组管理方法
对照组采用常规卵巢良性肿瘤临床路径管理，即以原卫生部颁布的良性卵巢肿瘤临床路径标准流程和临床路径表单[4]的内容进行管理。
1.2.2 观察1组管理方法
实施临床药师参与的PD-CA循环法的第1个周期管理，具体如下。（1）临床药师参与路径管理的方法：(1)临床路径审核和修订。临床药师依据信息系统的临床路径模块，针对药品医嘱进行审核，包括药品的品种和用药时机、用药时长，从源头上进行合理用药的管理。(2)对医嘱的适宜性进行审核。根据患者实际情况和药品特性，审核治疗方案的合理性，止血药、抗菌药物、镇痛药、止吐药等的合理性等。此外，关注辅助用药是否有必要。(3)药学监护。通过药学查房、问诊等方式，监测患者用药情况，留意患者是否出现药品不良反应，关注患者对用药的认知和接受程度，并将做好的药学监护反馈给管床医师，与医师沟通药物治疗方案是否需进行调整。(4)用药教育。制作宣教材料，于患者初入院时、用药前以及出院前，进行宣教材料发放和口头宣教，并回答患者的用药问题咨询。同时，对患者日常生活中的饮食、运动等指标进行健康指导。（2）利用PDCA循环法进行优化管理：(1)计划。临床药师与医护人员一起组成治疗团队，共同确认我院的卵巢良性肿瘤临床路径模板。临床药师同时制定患者用药宣教单等。(2)实施。进行临床查房，审核用药医嘱，及时干预用药问题；同时进行药学监护，并对患者进行用药宣教、健康指导，完成用药问题咨询。(3)检查。实施半年后，对比两组患者的评价指标数据并分析。(4)处理。及时发现问题，与管床医师沟通并讨论，共同解决问题；进行阶段性总结，修订与完善临床路径及各资料量表等。
1.2.3 观察2组管理方法
实施完第一个PDCA循环法管理后继续实施全程有临床药师参与且以PDCA循环法进行管理，即第2个PDCA循环周期，具体方法同上。
1.3 观察指标
监测和记录患者的住院天数、药品费用、辅助用药情况（本研究中的辅助用药多为转化糖注射液、质子泵抑制剂或用于改善患者术后生活质量的中成药等）及抗菌药使用合理性、术后复诊依从性（依据患者是否遵医嘱按时复诊来判断）等数据。抗菌药使用合理性参照《抗菌药物临床应用指导原则》[6]判定，从预防用抗菌药的使用指征、用药时机、用药时长、品种选择、用法用量等5个方面对其合理性进行评价。
1.4 统计学方法
采用spss 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者住院时间、住院费用、药品费用的比较
三组的住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察2组的住院费用低于观察1组和对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察1组与对照组在住院费用方面差异无统计学意义（P>0.05）；药品费用方面，对照组>观察1组>观察2组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2 三组患者辅助用药情况的比较
观察1组和观察2组的辅助用药费用和用药品种数少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；且观察2组的辅助用药费用和用药品种数均少于观察1组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3 三组患者预防用抗菌药物使用合理性及复诊依从性的比较
观察1组和观察2组的抗菌药物使用合理率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察2组复诊依从率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察1组复诊依从率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察1组和观察2组的抗菌药物使用合理率、复诊依从率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
3 讨论
3.1 临床药师通过参与临床路径管理加强用药规范化
临床药师作为医疗团队的一员，如何发挥力量、如何保障患者安全用药，一直都是我国临床药学发展过程中的重要命题；通过全程参与单病种临床路径管理而建立完善的临床药师工作模式，将是很好的一个途径。本研究在卵巢良性肿瘤的临床路径中加入临床药师管理，可看到对药费等经济学指标有明显的监控作用。而辅助用药的监控也是医疗质量管理的重要部分，本次病例常用辅助用药有转化糖注射液、益气健脾中成药、益气生血中成药、质子泵抑制剂等，观察组的辅助用药品种和费用均比对照组少，差异有统计学意义（P<0.05）。文献报道，临床药师通过参与临床路径管理，使得患者药品费用显着低于对照组，辅助用药的用药时间显着短于对照组，大大改善了医药资源浪费的不合理现象[7-8]。因此，该工作模式可改善和优化医药资源配置，更好地配合医药卫生体制改革。
预防用抗菌药物的使用合理性是抗菌药物整治活动中重要的一部分，以临床路径的方式进行管理能有效提高用药合理性[9-11]。本研究中涉及的不合理用药问题主要为缺乏用药指征或品种选择过高或用药时长超过24 h，临床药师通过限定临床路径中的药品医嘱品种、实时医嘱审核、发现问题及时与管床医师沟通等方式，大大提高了用药合理性，观察组预防用抗菌药物使用合理性高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示可以把该工作模式应用于其他单病种，全面系统地去规范各类药物的合理性应用，保障患者的安全用药，提高医疗质量。
3.2 临床药师通过PDCA循环法来完善临床合理用药管理
PDCA循环管理是一种持续优化的管理模式，应用于医疗质量管理能起到规范性的作用。本研究进行了两个PDCA循环，第2个循环后住院费用、药品费用、辅助用药费用和用药品种数都有明显的优化，可见持续优化管理是至关重要的。彭晓凤等[12-14]利用PDCA循环法参与脑梗死患者等的临床路径管理，在提高用药依从性、降低费用等方面都取得了良好效果。朱江华等[15-17]以PDCA循环来改善I类切口手术抗菌药物预防使用，有效地提高了使用合理性。PDCA循环中最关键的是检查部分，本研究中在第一个循环的检查阶段发现，患者的用药宣教表缺乏全面性以及通俗性，使患者对临床药师的认知程度以及对用药、复诊的依从性偏低；而在第2个循环周期进行中使用优化改进后的宣教表，以卡通动画、图表和数字的方式进行用药介绍，有效地提高了患者对医药人员的认知以及依从性。因此，通过PDCA循环管理，能规范工作模式，保证工作效率，明显提高医疗质量。
综上所述，以PDCA循环法来持续优化临床药师参与临床路径管理，能更好地规范临床用药，保障患者安全用药。
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