许 佳 刘 轶 牟 凯
淄博市妇幼保健院产前诊断中心， 山东淄博 255000
[摘要] 目的 了解淄博市孕中期胎儿唐氏综合征的发生率，探讨孕中期血清学三联筛查策略仅仅针对唐氏儿的筛查效率，评价孕中期唐氏综合征三联筛查的临床应用价值。方法 采用时间分辨免疫荧光法对9 061例孕中期妇女的血清AFP、Free-β-HCG、uE33项指标进行检测,结合孕妇年龄、体重、孕周等因素,利用lifecycle 3.0软件计算胎儿患唐氏综合征的风险率,以1∶270作为高风险的切割值,并通过行无创产前检测、FISH或者羊水胎儿细胞染色体核型分析等技术对高风险孕妇给予确诊，对所有参与筛查孕妇的妊娠结局进行追访。 结果 ①淄博市孕中期胎儿唐氏综合征发生率约为1/824，与文献报道活产新生儿唐氏儿发生率基本一致。②高龄孕妇(预产年龄≥35 岁)怀有唐氏儿的机率较高约为1/172，不宜再进行产前筛查，应直接行无创产前检测或介入性产前诊断。③该筛查策略针对唐氏儿的检出率为72.7%，假阳性率为4.6%， 筛查效率为1/53。结论 该筛查策略在唐氏儿筛查方面临床应用价值较高，筛查软件中的参数适合淄博市孕中期妇女,但应结合增加筛查指标（NT、InhA）或者进行早中孕联合筛查的策略，进一步提高筛查效率。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 唐氏综合征；游离雌三醇；检出率；假阳性率；筛查效率
[中图分类号] R714.55 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）03（a）－０186-03
唐氏综合征(Down syndrome)又称21-三体综合征，属常染色体畸变，是新生儿染色体病中最常见的一种，活婴中发生率约1∶800~1∶1 000[1]，21-三体综合征存活者有明显的智能落后、特殊面容、生长发育障碍和多发畸形。目前对这种疾病没有有效的治疗手段，唐氏综合征患儿的出生会给家庭及社会造成很大的负担；防止唐氏综合征患儿活产最有效的办法是进行产前筛查和产前诊断[2]，我国大多数地区采用孕中期筛查方法，筛查软件中内置的参数是源自欧美人群，可能因种族、体重差异等会影响到筛查结果，尽管商业的试剂和软件通常提供正常值，但只应短期内参考，因此，有必要评估目前使用的唐氏综合征筛查指标的参数是否适合淄博市人群 。该研究选取2012年9月—2013年9月的9 061份筛查资料进行回顾性分析，探讨孕中期血清学三联筛查策略仅仅针对唐氏儿的筛查效率，评价孕中期唐氏综合征三联筛查的临床应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年9月—2013年9月接受来自淄博市六区三县，孕周为15～20+6 周(孕龄105～146 d)的单胎孕中期妇女的血清标本，共9 061份，其中5 864份直接在市产前诊断中心采集静脉血，其他3 197份由各助产医院采集静脉血后分离血清、冷冻保存，1周内递送至产前诊断中心，所有孕妇均签署知情同意。
1.2 试剂和仪器
Perkinelmer 公司提供的（AFP + Free-β-HCG + uE3）三联试剂,Perkinelmer Auto-delfia 1235 型时间分辨荧光免疫检测仪, lifecycle 3.0风险测算软件。
1.3 方法
孕中期( 15 ～20+6 周)检测AFP + Free-β-HCG + uE3。取孕妇静脉血3 mL, 室温2 h 内分离血清, - 20℃ 冰箱保存待测。采用时间分辨免疫荧光法检测, 检测结果用中位数倍数(MOM) 表示。
采用lifecycle 3.0软件，结合孕妇年龄、体重、是否患有胰岛素依赖型糖尿病、是否吸烟等有关因素，计算唐氏综合征发病风险率。21-三体高风险的切割值为1∶270，对筛查出高风险的孕妇进行遗传咨询, 在知情同意的条件下行无创产前检测或者介入性产前诊断。
1.4 随访
通过电话、新生儿访视、新生儿查体、全市妇幼保健网络的出生缺陷监测记录等方式对所有进行筛查的孕妇进行妊娠结局追访。其中因更换联系方式、变更住址、拒绝访视等原因，297人失访。产前诊断检出唐氏儿并行引产术8例，筛查低风险未行产前诊断娩出唐氏儿3例。
1.5 统计方法
应用spss 11.0统计分析软件对筛查结果进行统计学分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，以α=0.05为检验水平，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 筛查对象的年龄分布与产前诊断情况
9 061例受检孕妇的预产年龄＜35岁和≥35岁的分别有8 546例和515例，＜35岁和≥35岁组中筛查21-三体高风险的分别有340例和88例，检出的高风险孕妇分别有169例和47例进行了羊膜腔穿刺术，确诊唐氏儿5例和3例，具体参见表1。经SPSS 11.0统计年龄＜35岁和≥35岁组，羊穿异常率较低，χ2=1.209，P=0.000＜0.05，差异有统计学意义。
2.2 孕妇血清标记物筛查与胎儿核型分析
经产前筛查检出8例唐氏儿，母亲预产年龄为（31.64±10）岁，AFP的MOM值范围为0.67~1.04，平均值为0.84，F-β-HCG的MOM值范围为1.75~7.48，平均值为3.62，uE3的MOM值范围为0.53~0.83，平均值为0.64。检出的8例唐氏儿，其中有3例接受过无创DNA产前检测，无创DNA产前检测提示“21三体高风险”，1例在中期血清学筛查时，隐瞒了孕早期NT检测3.8 mm的病史。确诊的8例孕妇的血清三联标记物筛查与胎儿核型分析见表2。
产前筛查低风险未行产前诊断的而分娩出3例唐氏儿，母亲的预产年龄分别是35.48岁、29.35岁、42.85岁，说明血清学筛查在检出率方面存在局限性，提示预产年龄≥35岁的孕妇直接做产前诊断是有必要的。分娩出唐氏儿的孕妇筛查结果分析见表3。
3 讨论
3.1 唐氏综合征高风险阳性率
在9 061例筛查的妊娠妇女中，唐氏综合征高风险阳性率4.72%（428/9 061），其中预产年龄<35孕妇的高风险阳性率3.98%（340/8 546），高龄孕妇唐氏综合征高风险阳性率17.1%（88/515），假阳性率为4.63%（420/9 061）。可以看出，高龄孕妇的筛查阳性率较高，总体筛查假阳性率<5%，阳性预测值与文献报道一致[3-4]，符合行业标准要求。
3.2 高风险孕妇的产前诊断
筛查高风险的孕妇进行无创产前检测与介入性产前诊断的孕妇总数为334例，产前诊断率达到78%,对高风险孕妇中真阳性的检出率达100%。
3.3 产前筛查与诊断的临床应用价值
11例真阳性的唐氏儿中，经过产前筛查与诊断，有8例被检出，检出率72.7%，筛查效率1/53；并对孕妇进行干预，使活产新生儿中唐氏儿的发生率由1/824下降到1/3 020。母亲年轻化趋势在本地区已有所体现，因此不能忽视对低年龄组的筛查，也就是说，年龄不能作为筛查唐氏患儿的唯一指标[5-6]。据随访，在低风险妊娠妇女中有3例分娩了唐氏患儿，有2例为高龄孕妇，1例Free-β-HCG单项指标增高。提示临床医师要了解筛查的局限性，高度注意假阴性的结果，在遗传咨询的过程中要注意高龄、临界风险（1/270～1/1 000）以及单项指标异常的孕妇，即使怀疑HCG的增高与保胎或者其它因素有关也不能放弃产前诊断。
uE3对非整倍体检出的敏感度较高、特异性强 uE3是由胎儿肾上腺皮质和肝脏提供前身物质，最后由胎盘合成的一种重要雌激素，以游离形式直接由胎盘分泌进入母体循环，于孕7~9周开始，在孕中期，uE3水平随孕周增加而上升，在本研究中检出的8例罹患唐氏儿的孕妇的uE3水平显著降低，与Reyonlds等[7]研究一直，可能与胎儿发育落后有关。
3.4 孕妇年龄与其高危相关性
有关资料显示[8-9],胎儿唐氏综合征的发病只有15%~31%是发生在35岁以上孕妇,而69%-85%是发生在小于35岁,如果仅对35岁以上孕妇做羊水产前诊断,那么只能防止部分唐氏胎儿出生。该文DS筛查小于35岁的孕妇占94.32%(见表1),大于或等于35岁的仅占5.68%,说明小于35岁的低龄孕妇占大多数。该研究中发现高龄孕妇发生唐氏儿发生率高达0.97%（5/515），提示孕妇年龄与其高危具有相关性，高龄孕妇不适合筛查，特别是随着单独二胎政策的落实，高龄孕妇的比例将逐渐增加，应严格按照《产前诊断管理办法》要求直接进行产前诊断。
3.5 筛查结果与遗传咨询
我们在数年的实际工作中积累了一定量的筛查样本量，在1∶1 000-1∶271之间存在一定量的漏诊，为此，针对在该院进行筛查的孕妇中，对筛查风险在1∶1 000以内的结果都进行遗传咨询。表2中的病例1，就是在遗传咨询的过程中，得知其在12周时，做过孕早期超声检查，提示NT：3.8 mm，而患者在孕中期检查过程中隐瞒了这一产前诊断指征，选择血清学筛查，加入NT指标再次计算风险，唐氏风险为1:45，随后孕妇选择无创产前检测，结果仍提示高风险，后经介入性产前诊断确诊为唐氏儿，提示我们在做遗传咨询工作时，要注意孕妇信息的准确性和完整性，对任何有可能影响筛查结果的因素要妥善告知，让拒绝诊断的孕妇在告知书上签字并长期保存，以降低咨询风险。
4 结论
①该筛查策略在唐氏儿筛查方面临床应用价值较高，经过干预，极大降低我市的活产新生儿中唐氏儿的发生率。
②该筛查策略中的各项技术参数适合淄博市当地孕妇的筛查工作，符合卫生部行业标准的要求，单独进行孕中期筛查不需进行参数的调整。
③产前筛查与诊断不仅是家庭的需要,群体保健的需要,也是遗传优生的重要项目。为了预防生育出生缺陷儿,产前诊断之前的咨询是非常重要。有的孕妇不愿面对异常结果,不接受产前羊水或脐血的诊断，说明人们对染色体病的产前诊断认识不足。产前诊断工作者一定要仔细解释不正常结果的可能性、危害程度和可能的结局,加强宣传,让15～20周孕妇自觉接受产前筛查及诊断。
uE3指标对胎儿异常检出的敏感度较高、特异性强[10]，一例胚胎停止发育的孕妇（35.4岁，三联唐氏风险1:490，二联唐氏风险1:3 300，uE3：0.03MOM），在多次追访后方同意继续诊断，临行诊断前发现胎死宫内，但因孕妇家庭经济条件受限，未继续在该院就诊，从而失去了对胎儿进行诊断的机会。
该研究提示我们在产前的咨询、产前筛查与诊断方面仍有大量工作去做，以后可采用增加筛查标志物（IhnA）或者联合超声筛查、早孕期血清学筛查等方式提高筛查效率，以更好的为降低出生缺陷，提高我市出生人口素质服务。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
[1] su JJ，Hsieh TT，Hsieh FJ．Down’S syndrome screening in an Asian population using alpha—fetoprotein and free-β-hCG：a report of the Taiwan Down’S syndrome screening group[J].Obstet Gynecol，1996（87）：943-947．
[2] Beaman JM，Goldie DJ．Second trimester screening for Down’S syndrome：7 years experience[J].J Med Screen，2001（8）：128-130．
[3] 陈文殊，吕杰强. 孕中期母血产前筛查36947例先天缺陷的研究[J]. 中国妇幼保健，2010，25(16):2248-2249．
[4] 姚克文，刘恩波，袁宏涛，等.孕中期母血清学产前产前筛查16569例结果分析[J].中国妇幼保健，2012，29(4):563-564．
[5] 黄定梅，王华，雷花香，等.孕中期唐氏综合征筛查及产前诊断[J]. 中国妇幼保健，2004，19(4):13-15．
[6] 张艳梅，杨亚滨，高立峰.孕期唐氏综合征产前筛查结果分析[J].中国妇幼保健，2008，23(11):149．
[7] Reynolds T,Vranken G,Van Nueten J,et al.Down’s syndrome screening: population statistic dependency of screening performance[J].Clin Chem Lab Med,2008,46(5):639-647．
[8] 乐杰，主编.妇产科学[M].7版.北京: 人民卫生出版社，2008：191．
[9] 陆国辉.产前遗传病诊断[M].广州:广东科技出版社, 2002: 161．
[10] 牟凯，许佳，刘轶.淄博地区中孕期三联血清学产前筛查工作的初步探讨[J]. 中国优生与遗传杂志,2013,21(1):50-51．
（收稿日期：2014-12-05）