郑 芳 杜莲芳
广东省肇庆市第二人民医院妇产科，广东肇庆 526040
[摘要] 目的 探讨妊娠黄体剥除结合甲氨蝶呤局部注射对预防持续性异位妊娠的临床价值。方法 选取2012年1月—2013年1月我院收治的异位妊娠患者68例，按数字法随机分为观察组与对照组，每组各34例。其中，对照组在腹腔镜下行胚胎清除术，观察组在腹腔镜下胚胎清除术的基础上行黄体剥除，同时术中局部使用甲氨蝶呤20 mg，观察两组患者术后1、5、10、15 d的血β-HCG水平变化，比较两组患者持续性异位妊娠的发生情况及治疗效果。结果 通过比较分析，观察组血β-HCG水平下降幅度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后发生持续性异位妊娠0例，对照组术后发生持续性异位妊娠3例，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后治疗有效率达94.12%，对照组治疗有效率为79.41%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 妊娠黄体剥除结合甲氨喋呤(MTX)局部注射预防持续性异位妊娠的临床效果显著，与单纯腹腔镜下胚胎清除术相比，可明显降低术后持续性异位妊娠发生率，且无明显毒副反应，安全可靠。
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关键词 ] 妊娠黄体剥除；甲氨蝶呤；持续性异位妊娠；临床研究
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）05（b）-0026-03
异位妊娠(Eetopic Pregnancy，EP)是指受精卵着床于子宫体腔外，根据着床部位不同可分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠等，其中输卵管妊娠最为常见[1]。近年来，异位妊娠的发生率有明显上升趋势，而腹腔镜手术已被证实是治疗异位妊娠的安全、有效的方法，但同时存在着发生持续性异位妊娠（persistent ecpotic pregnancy，PEP）的危险。持续性异位妊娠作为异位妊娠术后常见的并发症之一，不仅增加了患者的痛苦，而且加重了家庭经济负担，易造成医疗纠纷[2]。如何防止持续性异位妊娠，提高手术质量成为临床医务人员研究的重点，我院对2012年1月—2013年1月收治的异位妊娠患者，给予妊娠黄体剥除结合甲氨蝶呤(MTX)局部注射治疗，临床疗效显著，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月—2013年1月我院收治的异位妊娠患者68例，按数字法随机分为观察组与对照组，每组各34例。其中，对照组年龄23~37岁，平均年龄（29.3±6.2）岁，停经的时间在33～56 d，平均停经时间为(46.7±8.5)d，盆腔包块直径大小为（35.3±4.2）mm；观察组年龄22~35岁，平均年龄（28.4±5.7）岁，停经的时间在32～57d，平均停经时间为(45.9±8.3)d，盆腔包块直径大小为（34.5±4.3）mm。两组患者在年龄、停经时间、盆腔包块大小等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
两组患者在气管插管全麻下，取膀胱结石位，分别在脐轮上缘、左右下腹麦氏点做3个0.5~1.0cm的观察孔与操作孔，通过这些小切口插入摄像镜头和各种手术器械，对照组患者行腹腔镜（由天业德威医疗设备有限公司提供的蛇牌腹腔镜器械）下胚胎清除术，观察组在腹腔镜下胚胎清除术的基础上探查双侧卵巢，若术中在妊娠侧卵巢见一淡黄色凸起，表面皮质极薄或已破裂，为妊娠黄体，给予切开黄体表面卵巢皮质，剥除黄体组织后取出并予双极电凝止血，同时术中将甲氨蝶呤（上海医药集团有限公司信义制药总厂，生产批号：国药准字H31020644，规格：2.5mg）20mg加入生理盐水中稀释后，注入到妊娠输卵管系膜部位。检查无内出血及脏器损伤，方可取出腹腔镜，排出腹腔内气体后拔除套管，缝合腹部切口，覆以无菌纱布，胶布固定。观察两组患者术后1、5、10、15 d的血β-HCG水平变化。
1.3疗效评价
治疗效果评价为“显效、有效、无效”，具体评价标准为：治疗后腹痛、阴道流血、腹部包块等症状消失，血β-HCG明显下降，在术后15 d可恢复正常水平，未出现不良反应则判定为显效；治疗后腹痛、阴道流血、腹部包块等症状有明显改善，血中β-HCG有所下降，在术后30 d可基本恢复正常，未出现明显的不良反应则判定为有效；治疗后腹痛、阴道流血、腹部包块等症状均无改善甚至加重，血中β-HCG未有下降甚至上升，并出现严重不良反应则判定为无效。治疗有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1.4 统计学分析
采用spss 17.0统计学软件对所得数据结果进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用(x±s)来表示，组间比较应用配对t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组患者术后血β-HCG水平变化
经过治疗，两组患者术后1、5、10、15 d的血β-HCG水平有所下降，但观察组下降幅度明显大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者术后治疗效果比较
观察组术后显效23例，好转9例，无效2例，治疗有效率达94.12%，对照组显效20例，好转7例，无效7例，治疗有效率为79.41%，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组患者术后PEP发生率情况
通过予腹腔镜下胚胎清除术的基础上行黄体剥除，同时术中局部使用甲氨蝶呤治疗，观察组术后发生持续性异位妊娠0例，对照组术后发生持续性异位妊娠3例，差异有统计学意义P<0.05，χ2=6.732）。
2.4 两组患者术后不良反应发生情况
术后观察组无胃肠反应、口腔溃疡、骨髓抑制、肝肾功能损害等不良反应的发生，对照组术后并发PEP的3例患者均予MTX药物肌注治疗，治疗过程中出现3例恶心、呕吐等胃肠道反应，1例轻度肝功能损害，1例骨髓抑制，差异有统计学意义（P<0.05，χ2=4.108）。
3讨论
3.1 持续性异位妊娠的发病机制
持续性异位妊娠的发病机制主要是滋养细胞的残留并繁殖，其发病率与滋养细胞浸入的深度有关。有研究表明，PEP发生率在开腹保守性手术为3%～5%，腹腔镜保守性手术为3%～20%[3]。这一结果显示腹腔镜术后更易发生PEP，其原因主要由于腹腔镜的发展速度极快，在较短时间内被临床广泛应用，部分术者缺乏相关经验，对异位妊娠腹腔镜手术掌握不深，术中妊娠物未能得到彻底清除，浸润至输卵管壁肌层、浆肌层的滋养细胞残留并继续繁殖，导致PEP的发生。有报道称，医源性因素在腹腔镜术后PEP的发生上起到了更为直接、重要的因素，特别是有生育要求的患者，因需要保留输卵管，无法彻底清除浸润至管壁肌层的滋养细胞，若术中不配合其它治疗措施，术后发生PEP的机率明显增大[4]。除以上因素外，停经时间短，孕龄小，术前HCG和（或）孕酮水平过高，宫角妊娠或输卵管间质部妊娠，术后病理无绒毛等是导致PEP发生的高危因素，还有学者认为盆腔包块大小亦是PEP发生的高危因素，当B超所示病灶最大直径＜0.8 cm或＞4.0 cm时，发生PEP的机率明显提高[5]。
3.2血β-HCG水平在PEP诊断及防治中的意义
PEP的主要临床表现为患者在异位妊娠术后再次出现阴道流血及腹痛症状，发生腹腔内出血、盆腔包块，甚至出现急腹症表现，与异位妊娠临床表现相似。临床经验表明，多数持续性异位妊娠患者的诊断并不是通过临床表现，首先发现主要是通过血清β-HCG值的动态监测，如有异常再行超声检查。目前，受到广泛认同的诊断标准为：①术后血β-HCG值升高或是输卵管异位妊娠时在同侧查到残留繁殖的滋养细胞；②3 d后再次检测血清β-HCG值，其下降幅度＜20%；③存在异位妊娠的临床症状、体征，且有严重的内出血表现[6]。当异位妊娠组织被完全清除时，残留的滋养细胞并未快速繁殖，HCG的分泌量较少，在术后早期血清β-HCG会快速下降，幅度可达到术前的20%以下，但并不能完全排除PEP的发生。有报道显示，术后7 d的血清β-HCG对评价手术效果更具有价值，因为此时的血清β-HCG值可以准确的反应持续性异位妊娠滋养细胞的活性。可见血清β-HCG对于PEP的临床诊断及防治效果判断均有重要意义。
3.3 PEP的药物配合治疗研究
本次研究结果显示，单纯的腹腔镜保守手术治疗效果并不理想，通过在腹腔镜手术基础上给予妊娠黄体剥除结合甲氨蝶呤(MTX)局部注射后，观察组血β-HCG水平下降幅度大于对照组，术后PEP的发生率为0例，治疗有效率达94.12%，与对照组相比，差异有显著的统计学意义（P<0.05）。MTX作为抗代谢类抗肿瘤药物，可抑制二氢叶酸还原酶活性，有效干扰残留滋养细胞的DNA、RNA及蛋白质的合成，达到抑制滋养细胞繁殖的作用，进而影响合体型滋养细胞的形成，最终杀死胚胎组织[7-8]。该次研究中，术中给予MTX20mg注射至妊娠输卵管系膜部位，患者并未出现明显胃肠反应、口腔溃疡、骨髓抑制、肝肾功能损害等不良反应，证实该种给药方式安全可靠，值得临床推广使用。王湘全在甲氨蝶呤预防持续性异位妊娠的临床分析一文中系统的阐述了甲氨蝶呤对持续性异位妊娠的临床效果显著，不仅可以迅速终止妊娠，同时可有效降低血中β-HCG水平，且术中注射甲氨蝶呤毒副作用小，与本次研究结果相一致[9]。
黄体在妊娠早期及异位妊娠患者中的主要作用是产生孕酮，而孕酮又是妊娠早期维持妊娠的最主要激素。黄体受绒毛膜促性腺激素刺激后可发展为妊娠黄体，分泌雌孕激素；而滋养细胞分泌的HCG与LH同样可使月经黄体增大成为妊娠黄体，反过来妊娠黄体分泌的17-羟孕酮作用于合体滋养细胞，在早孕期有重要作用。黄体功能可持续到妊娠10周，此后黄体萎缩，其功能由发育成熟的胎盘完全取代。因此，对异位妊娠患者术中配合黄体剥除，可阻断此循环，迅速降低体内孕酮水平，控制雌孕激素的分泌，促使残留的滋养细胞凋亡，达到防治PEP的目的[10]。
综上所述，异位妊娠保守性手术中给予甲氨蝶呤局部注射，同时配合剥除妊娠黄体，有利于彻底清除残余滋养细胞，与单纯腹腔镜下胚胎清除术相比，可迅速降低术后血β-HCG值，明显降低术后持续性异位妊娠发生率，治疗效果显著，且操作简单，无明显不良反应发生，安全可靠，成为预防持续性异位妊娠的有效手段。
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参考文献]
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[2] 李环,张礼婕,李蓉,等.持续性异位妊娠最佳治疗方法的研究[J].国际妇产科学杂志，2010，37(2)：139-141.
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[8] 杨步琴，孔东萍，陈雪兰.甲氨蝶呤预防持续性异位妊娠的临床分析[J].海南医学院学报，2012，18（3）：389-392.
[9] 王湘全.甲氨蝶呤预防持续性异位妊娠的临床分析[J].医学信息，2011，24(4)：44-45.
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（收稿日期：2014-02-15）