宫庆娟汪红华卢振和
【摘要】疼痛科作为一个新兴的临床科室，已经在全国大部分医院陆续开展起来，但各地发展水平参差不齐和整体发展水平不高是摆在该学科前进道路上必须解决的难题。因此我们要加强疼痛科的学科建设和发展，使其早日达到甚至超过现有成熟科室的影响和水平。
【关键词】疼痛科 建设 发展 方法
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.001
1994年国际疼痛研究学会将疼痛定义为［1］：“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验”。但人们对疼痛的探索和研究在这之前几十年就已开始，美国和日本分别于20世纪50年代和60年代，建立疼痛门诊、疼痛病房及疼痛临床研究中心，而且1973年建立国际疼痛研究会（International Association for the Study of Pain， IASP）。1999年8月，在维也纳召开的第九届国际疼痛大会正式提出，疼痛不仅仅是一个症状，也是一种疾病［2］。我国疼痛治疗临床工作起步较晚，上世纪七十年代少数学者开始研究探索，八十年代末建立国内相关学术机构并开始国际交流，直到九十年代才陆续在中层医院出现挂牌的疼痛诊疗单位。经过近二十年的努力探索，具有中国特色的疼痛学临床技术已经形成，并逐渐发展成为一个新兴的专业［3］。如果说上世纪九十年代被定为“脑的十年”，神经科学因此得到了极大的发展的话，那么新世纪初美国第106次国会将二十一世纪的第一个十年定为“疼痛研究的十年”［4］，这必将促进疼痛医学在世界范围内更加迅速地发展。虽然我国卫生部【2007】227号文件决定在各医疗机构增加一级诊疗科目“疼痛科”，使从事疼痛诊疗工作的专业人员和单位走出尴尬的境地，极大地促进了我国疼痛医学的发展。但由于各方面的原因，我国各地医院发展水平参差不齐，整体发展水平不高。疼痛科想要早日达到甚至超过现有成熟科室的影响和水平，更好地服务于各类疼痛病人，必须加强疼痛科的学科建设和发展，我科于2013年底被评为“国家重点临床专科”，结合我科的实际情况，笔者就此提出以下几种途径与方法。
1人才梯队的培养和形成
一个学科体系的建设包括形成合理高效的人才梯队，制定和形成规范合理的诊疗方案，配置先进有效的仪器设备等。但人才培养是第一位的，因为后两者都需要高水平的人才去实施和完成。一支高水平的医、教、研学科团队是科室兴旺和学科发达的基础和源泉。人才的培养要分级并全覆盖，首先是高年资人才的培养，高年资人才是科室的核心，决定着科室的发展方向和长远发展，高年资人才除了向代表国内最先进水平的同行学习外，还应不惜资金和时间远赴海外学习国外的先进技术和理念。其次是各级医师的锻炼和培养，我们可以根据高年资主治医师各自的特长和科室发展情况，为高年资主治医师有计划地确定研究方向，副主任医师确定亚专科方向和科研方面进行技术攻关，并把疼痛科分为神经痛组、脊柱与关节病组、癌痛组等亚专科组，每组均配备正副高职称医师以及相应数量的主治和住院医师，其中主治和住院医师在科内几个亚专科组进行轮组，这样科内的各级医师都得到了培养和锻炼的机会。还有进修医师的培养［ 5］，鉴于进修的医师大多是从事临床麻醉的专科医生，他们对临床神经阻滞技术比较熟练，而对疼痛诊断与鉴别诊断，特别对相关的影像学、骨科和神经科的体格检查以及实验室检查知识相对薄弱。为此，我们定期安排相关专业教师上课和组织病例分析讨论。对于进修半年以上的，安排到影像学科轮转两周；一年以上的，到神经内科和放射科轮转各一个月，以加强对相关知识的培训。此外，由疼痛科高年资医师负责进修医师的“三基培训”，包括疼痛临床药理学、常见疼痛疾病的诊断与鉴别诊断、神经阻滞和射频操作技术及其适应症和禁忌症、疼痛治疗并发症的防治等。每周组织疼痛医学外文文献学习，以了解国内外疼痛医学进展动态。再次是研究生和本科生的培养，疼痛科需要培养疼痛专业的研究生，而且最好在本科阶段的教学中就开始有意地渗透疼痛科的知识。研究生部分时间从事疼痛的基础研究如神经病理性疼痛病理生理机制的研究，从源头上探求治疗疼痛的方法，也可以从事疼痛治疗新技术领域的对照性观察研究。在本科生的教学阶段，麻醉学专业的本科生就已增设一门《疼痛诊疗学》，并且要到疼痛科病房见习至少2月、实习至少2周，从而培养疼痛科潜在的人才。最后就是疼痛专业医师的培训，中华疼痛学会在全国建立多所疼痛临床中心，每年都举办全国性学习研讨班，加上一些全国和省市地区的疼痛学术会议，每年也短期培训了不少疼痛专业医师，为学科建设提供专业性和权威性的平台。
2制定和形成规范合理的诊疗方案
1992年，在时任卫生部部长、中华医学会会长的陈敏章先生的关怀下，以CASP成员为基础，成立了中华医学会疼痛学分会。疼痛学分会成立后，编写出版了《临床疼痛技术操作规范》和《临床疼痛诊疗指南》两部具有法规性质的专业著作，为疼痛学科的规范化发展奠定了坚实的基础［6］。疼痛科作为一级诊疗科目，规范化的学科建设是必需的。在学科构建及发展方面，如同内科、外科、妇产科、儿科、麻醉科等，一级诊疗科目应该具备的内容，疼痛科一样都不能少［7］。卫生部关于设立疼痛科的通知明确规定：开展“疼痛科”诊疗科目诊疗服务的医疗机构应有具备麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、风湿免疫科、肿瘤科或康复医学科等专业知识之一和临床疼痛诊疗工作经历及技能的执业医师。对于疼痛科诊治的疾病也有明确的范围，即常见的慢性疼痛性疾病，包括各型慢性头痛，慢性颈、肩、腰、腿痛如颈椎病、肩周炎、肌筋膜炎、椎管狭窄、椎间盘突出，癌痛，神经病理性疼痛等［7］。疼痛科的诊疗方案应当遵循“明确诊断、综合治疗、安全有效”的原则，在明确诊断的基础上，选择1~2种有针对性的治疗方法，并辅以其他方法［2］。如颈型颈椎病，神经阻滞和针刀松解为主要治疗方法，辅以手法矫正、器具固定和牵引、中西医药物，形成颈椎病的序贯五法治疗。再如腰椎间盘突出症，可以以侧隐窝注射胶原酶溶盘术为主要治疗方法，对溶盘后的残余症状采用消炎镇痛液注射、针刀椎间孔内口松解、中药薰蒸、激光照射等作为辅助治疗。当然，我们要在确保病人安全的前提下争取达到最佳的疗效，这就要求我们除了具备过硬的专业知识外，还需要熟悉病人的病情，术前充分准备，及时处理糖尿病、高血压等合并症，对可能发生的意外做好预防措施。只要我们按照以上原则开展疼痛业务，很多疼痛都能在疼痛科规范合理的诊疗后获得很好的临床效果和社会满意度，如带状疱疹后神经痛和无开放手术指征的慢性腰腿痛的患者，可以在疼痛科进行微创或综合治疗；又如原发性三叉神经痛患者一般可以在疼痛科进行神经阻滞疗法和微创治疗。
3配置先进有效的仪器设备
仪器设备从侧面代表科室具备哪些现有的先进技术，同时由仪器设备所产生的经济效益又反哺科室，可以形成一个良性的循环。仪器设备尤其是紧跟国际潮流新技术的设备，是一个科室发展壮大所必须的，以我科的三叉神经半月节无痛射频治疗技术来说，2000年我科引进了全国第一台美国Radionic脉冲射频镇痛仪，使疼痛科的业务如虎添翼。首先，我们将射频技术应用于神经毁损镇痛，在传统的三叉神经痛治疗方面由于射频技术具有电刺激寻找神经和鉴别神经的功能，射频消融代替了酒精破坏性阻滞，成功率达98%以上，并发症显著减少［8］。该技术自2002年开展以来，已治疗近2 000人次，疗效可靠，费用相对低廉，获得了广泛的社会赞誉，目前我科的病人来自全国二十多个省市自治区，甚至一些外国病友也慕名前来求治，可以说这台美国Radionic脉冲射频镇痛仪为科室的发展壮大做出了重大贡献。
4增进各科室之间的交流与合作
疼痛科具有明显的多学科性特点［7］，所涉及的学科包括麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、放射介入科、肿瘤科、康复医学科、心理科、运动医学科、老年病科等。疼痛科医生可来自以上科室，但一般可先由麻醉科或康复医学科为牵头先组建疼痛诊疗科。无论来自哪个科室在临床工作中都必须与以上学科保持密切的合作。疼痛科归根结底是解决病人的疼痛问题，事实上很多疼痛病人还伴随有其它疾病，比如长期疼痛的患者加上睡眠不足可能有严重的心理问题。所以疼痛科医师不仅需要有一定的全科医学知识，还需要注重不同科室之间的协作问题，又比如一个腰椎间盘突出症的病人，为了使病人达到最好的治疗效果，可能会请骨科会诊共同制定最佳治疗方案，术后患者可以去康复科进行康复治疗。正因为疼痛科是综合的医学专科，它具有高度的跨专业性，医疗范围广泛，覆盖人群庞大，患者病情复杂，临床前景广阔，所以从这一点上来说，只有多学科深入协作， 才能够更好地推进疼痛医学的学科发展［6］。所以疼痛医师一定要有不同科室间的协作意识，这种意识甚至比其他科室还要强一些。
5重视国际的交流与合作
70年代疼痛医学的发展催生了1975年IASP的成立；我国60年代针刺麻醉的兴起，促进了疼痛医学的研究。在此过程中接触到疼痛医学的最新国际潮流，我国疼痛医生萌发了组织疼痛学会的意向，并于1989年成立中华疼痛学会［9］。国外设立疼痛学专业和成立疼痛科比我们早，自然走在了前列，相比其他成熟的科室，疼痛科更需要借鉴和学习国外的先进理念和技术，甚至包括科室管理技术。我们可以从以下几个方面来加强国际交流与合作：首先是邀请国际疼痛研究协会的专家经常来讲学、参加年会等，以交流新思想新技术，甚至直接聘为客座教授进行教学和临床的指导，或者和国外合作办学，采取3+2的学习模式，即国内3年，国外2年的学习模式。其次派科室人员去国外参加学术活动或出国进修深造，这也是国内比较普遍的做法。再次，有条件和实力的科室可以考虑招收国际留学生将疼痛科远播海外，这也是各学科发展的一个国际趋势。
总之，疼痛科已经在全国蓬勃发展起来，我们应抓住这难得的机遇，继续保持与相关科室的协作关系，努力提高自身业务素质，一起建设疼痛科美好的明天。
［1］赵志奇. 疼痛及其脊髓机理 ［M］. 上海：上海科技教育出版社， 2000：1-2.
［2］宋文阁. 临床疼痛学总论 ［J］. 中国临床医生， 2000， 28 （11）： 9-10.
［3］聂发传， 苏东， 陈金梅. 疼痛学教学的体会 ［J］. 局解手术学杂志， 2005， 14 （4）： 258.
［4］韩济生. 神经科学与疼痛医学 ［J］. 中国疼痛医学， 2004， 10 （1）： 1-2.
［5］陈金生， 高崇荣， 卢振和， 等. 浅谈疼痛医学教育管理 ［J］. 中国高等医学教育， 2007 （3）： 62-64.
［6］刘志学. 让疼痛医学不在“雾里看花”——访辽宁中医药大学附属第四医院疼痛科主任耿葆梁教授 ［J］. 中国医药导报， 2012， 9 （16）： 1-3.
［7］高崇荣， 陈金生. 谈疼痛科的建设与发展 ［J］. 现代医院， 2009， 9 （1）： 12-13.
［8］卢振和， 高崇荣. 射频技术在疼痛治疗中的应用 ［J］. 实用疼痛学杂志， 2005， 1（2）： 105-110.
［9］韩济生. 中国疼痛医学的发展 ［J］. 中国疼痛医学杂志， 2011， 17 （11）： 641.