牛艳红 方喜泉 童勇
【摘要】目的 观察局部注射地塞米松减轻下颌智齿拔除后肿胀的临床效果，为减轻下颌智齿拔除后肿胀提供可靠的治疗方法。方法 对147例需拔除智慧齿的患者进行诊治，随机分为对照组77例和实验组70例，实验组予以术后拔牙创口周围局部注射地塞米松，对照组局部不注射地塞米松。拔牙后72 h门诊复诊，评估术后肿胀、张口受限及疼痛程度。结果 实验组患者术后肿胀程度、张口受限以及疼痛情况均小于对照组，差别有统计学意义（p<0.05）。结论局部注射地塞米松是减轻阻生智齿拔除术后肿胀的有效办法，且药价低廉，操作方法相对简单，值得临床推广应用。
【关键词】阻生牙 拔牙 地塞米松
【Abstract】Objective
To investigate the clinical effects of reducing swelling after removal of lower wisdom teeth by local injection of dexamethasone， To provide reliable treatment methods to reduce swelling after mandibular wisdom tooth extraction. Methods
147 patients with wisdom teeth required for removal were randomly divided into two groups by drawing lots. Local injection of dexamethasone around tooth socket was implemented after tooth extraction in the experimental group with 70 cases and non-application of dexamethasone in the control group with 77 cases. 72 hours after tooth extraction patient referral， postoperative swelling， trismus and pain were asessed. Results
The swelling， trismus and pain conditions of the experimental group were less than the control group， and the difference was statistically significant （p<0.05）. ConclusionLocal injection of dexamethasone is an effective way to reduce postoperative reaction in impacted wisdom tooth extraction. It’s worth to applicate in clinic because of low drug prices and simple methods.
【Key words】 Impacted tooth， Tooth extraction，Dexamethasone
【Author′s address】Huizhou Central People’s Hospital， Huizhou， Guangdong， 516001， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.024
下颌智慧牙往往引起很多的问题。例如智齿冠周炎，引起肿胀疼痛，严重者引起颊间隙、咬肌间隙、翼内肌间隙感染，这些炎症可以导致张口受限，严重影响讲话、进食等；智齿自身的龋坏或者引起邻牙的龋坏，可以引起牙髓炎或者是根尖牙周炎；第二磨牙的远中牙周问题，引起磨牙松动等。以上的诸多问题均引起患者的生活质量严重下降。所以要拔除位置异常的智慧牙，下颌智慧牙的拔除也是口腔颌面外科最为常见的手术之一。下颌智慧牙拔除后会有很多的并发症，例如术后感染、出血、疼痛、肿胀、下唇麻木、张口困难等，其中术后肿胀是许多并发症的一个原因。因此如何控制术后肿胀是一个急需思考的问题。笔者采用智慧牙拔除后创口周围注射地塞米松的做法，取得较好的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例资料
对 2014年 1~6月来我院口腔科就诊，根据病情，拔除智慧齿的患者进行诊治，排除拔牙禁忌症。排除标准：①高血压患者，血压未良好的控制，血压大于180／100 mmHg；②糖尿病患者，空腹血糖大于8.88 mmol/L，餐后2 h血糖大于10.0 mmol/L；③急性心肌梗死患者等全身系统性疾病尚未控制的患者；④急性冠周炎患者炎症尚未消除者；⑤其他有拔牙禁忌症者［1］。符合标准的阻生齿147例，其中男83例，女64例，年龄13~59岁。将患者随机分为两组，对照组77例，拔除后不注射地塞米松；实验组70例，拔牙后在创口周围局部注射地塞米松5 mg。两组患者在性别、年龄与阻生齿分类等方面比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2实验用药品
地塞米松磷酸钠注射液，包装规格：安瓿，1 ml：5 mg，10支一盒。必兰麻注射液1.7 ml一支，50支一盒。
1.3手术方法
1.3.1术前观察患者下颌智慧牙是否有食物嵌塞在远中牙龈的盲袋内，如果有就要清除，所有拔牙的患者均拍摄全景片，根据全景片观察智慧牙与下牙槽神经管位置关系，并观察智慧牙的牙根数目，牙根的弯曲度以及与邻牙的关系等，如果与下牙槽神经管位置关系紧密，进一步拍摄牙列的三维重建CT，以更清楚的了解其与下牙槽神经的关系。术前应用复方氯己定含漱口1 min。
1.3.2麻醉采用必兰麻注射液以及专用注射器，下颌神经阻滞麻醉下牙槽神经及舌神经，在下颌第三磨牙颊侧黏膜局部浸润麻醉颊长神经。
1.3.3手术过程所有进入研究的患者拔牙均由同一位主治医师完成，从磨牙后垫正中偏颊侧距离第二磨牙大约1.5 cm位置，向第二磨牙的颊侧远中四分之一做145°的切口［1］，分离粘骨膜，翻瓣，在第二磨牙与第三磨牙之间凿一条垂直于下颌骨，与牙长轴平行的线，截断应力，避免损伤第二磨牙颊侧的骨组织。去骨凿去除颊侧以及远中的骨，暴露牙冠部的发育沟，双面凿沿着发育沟劈牙，近中位的劈掉近中冠，解除第二磨牙的阻力，用牙挺将牙根挺出，分块取出，刮匙刮除碎牙片和骨碎片，生理盐水冲洗创面，然后再用庆大霉素冲洗，缝合加压迫止血，实验组在拔牙创的周围，主要是在颊侧，远中，舌侧注射地塞米松5 mg。并在拔牙后的72 h门诊复诊，查看患者拔牙创面的肿胀情况，并记录肿胀情况。
1.4术后效果评价
1.4.1肿胀程度参照乔峰等［2］的方法统计面颊部肿胀情况：术后72 h肿胀程度采用线测量法，用粗线测量口角至耳垂距离再加外眦至下颌角距离，颊部测量距离 =（口角至耳垂距离+外眦至下颌角距离） ［2-3］。评价指标：0度，无肿胀，外观基本正常，线测量法术后与术前相差<2 mm；I度， 轻度肿胀，外观肿胀轻微，线测量法术后与术前相差2~6 mm之间；II度，中度肿胀，外观肿胀明显，线测量法术后与术前相差6~12 mm 之间；III度，重度肿胀，外观肿胀严重，线测量法术后与术前相差>12 mm。
1.4.2张口度用游标卡尺进行测量，并记录张口受限的情况，以患者上下中切牙间距为标准，大于 20 mm 为0度，16~20 mm为I度，10~15 mm为II度， 10 mm 以下为III度。
1.4.3疼痛程度疼痛评价方法采用视觉模拟量表 （ 疼痛），刻度0表示无疼痛，刻度10表示能够想像到的最剧烈的疼痛，刻度5表示中等疼痛，以此量化患者的不适或疼痛程度［2］。0度：0，无痛；I度，1~3，轻度疼痛；II度，4~6：中度疼痛；III度，7~10，重度疼痛。
1.5统计学方法
采用spss 13.0统计软件。计量资料以均数和标准差表示。计数资料采 用?2 检验，计量资料采用t检验，以均数±标准差（±s）表示。 p<0.05 为差异有显著性意义。
2结果
147患者均能够较好的配合整个过程，阻生齿均顺利实施手术，术后能够按时复诊。两组的术后肿胀、张口度以及疼痛情况等见表1。实验组的术后肿胀程度、张口受限以及疼痛情况均小于对照组，差别有统计学意义（p<0.05）。
3讨论
下颌阻生智齿拔除是口腔颌面外科最常见的手术之一，张口受限、面部肿胀是下颌阻生智齿拔除术后常见的问题，患者术后2～4 天内多有张口受限，且手术侧面颊部均会出现不同程度的肿胀，严重影响患者的生活。拔牙术后面部肿胀、张口受限主要是由于拔牙术中损伤周围健康组织，组织水肿所致，反应性水肿是一种非感染性炎症过程， 可以压迫组织， 影响组织的代谢， 增加各种刺激神经末梢的分解产物及炎性介质， 引起局部疼痛， 如侵犯周围组织肌肉群可以引起张口困难［4］。这些并发症往往持续3～7天，并且严重影响患者的生活［5-6］。下颌阻生智齿拔除后肿胀的发生，多为局部创伤所致，属于非感染性炎症。目前临床上，预防阻生牙拔除术后并发症的办法， 通常是强调操作仔细， 减少创伤， 预防感染， 保护血凝块， 促进血运， 避免异物存留于拔牙创口内等， 以及术后24 h内冰敷，24 h后热敷，放置碘纺纱条引流等［7-8］，尚未取得满意的效果。地塞米松是一种良好的抗炎药物，其在预防手术后组织水肿中有良好的效果［9］，地塞米松可减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现。激素抑制炎症细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的集聚，并抑制吞噬作用、溶酶体酶的释放以及炎症化学中介物的合成和释放。近年来，已有报道其在牙槽外科中的应用［10］。然而各个报道，对局部应用地塞米松的有效性进行了验证，实验的结论并不统一。因此，笔者实施本实验，进一步评估地塞米松在预防下颌智慧牙拔出后肿胀的临床效果。本研究结果表明实验组的术后肿胀程度、张口受限情况均小于对照组，表明术后局部注射地塞米松有很好的临床效果，减轻术后肿胀以及张口受限。地塞米松局部注射于下颌第三磨牙拔牙创口后， 通过术区粘膜毛细血管网吸收后可有效减少术后水肿的发生， 降低术后不良反应。下颌第三磨牙拔除术后24～48 h为术后反应最明显的时期， 通过局部注射地塞米松后，术后24～48 h的不良反应有效降低。而局部注射地塞米松可防止激素对全身的影响， 使药效局限在术区周围， 尤对于患有糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不全、甲状腺功能低下全身需慎用糖皮质激素患者， 可采用局部用药办法［11］。有研究表明，局部注射地塞米松于下颌第三磨牙拔牙创口的舌侧和远中软组织， 由于该部位组织疏松，术后易发生水肿， 结果证明选择这两个区域作为注射点， 有效减轻了术后水肿的发生，减轻疼痛［11］。本研究表明，在第三磨牙拔牙创口的颊侧加一个注射点效果会更理想。其可能的作用机理［11］：稳定毛细血管内外渗透压， 增加细胞基质对黏多糖酸酶的抵抗力， 以保护细胞基质和稳定细胞膜的通透性， 使细胞保持水分而减轻间质水肿；提高毛细血管张力， 降低毛细血管通透性；减轻局部炎症反应， 抑制致炎物质释放， 如抑制5-羟色胺、缓激肽等的产生和释放；抑制脱氧核糖核酸的合成， 抑制纤维细胞的增生［11］，笔者推测颊侧因为往往去骨相对较多，以及颊侧的软组织相对较多，所以注射地塞米松后相对不注射时增加了药物的剂量，在组织内能够很好地形成抗炎作用，故相对注射两点更好的效果。我们的研究尚在临床水平，尚未深入到分子生物学水平，具体的机制有望进一步探讨。
综上所述，通过拔牙创口周围局部注射地塞米松5 mg的办法，能够较好控制下颌阻生智齿拔除术后面部肿胀和张口受限，减轻疼痛，局部注射地塞米松是减轻阻生智齿拔除术后肿胀的有效办法， 且药价低廉，操作方法相对简单，值得临床推广应用。
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稳定性心衰高血压患者可否用奥美沙坦？
AHA 2014年会的一项报告表明，在伴有稳定性心衰的高血压患者中，在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和/或β阻滞剂基础上添加血管紧张素受体拮抗剂（ARB）奥美沙坦未能改善其临床转归。
此项研究共纳入1 147例伴有症状性心衰的高血压患者，并且受试者均接受ACEI和/或β阻滞剂治疗。将患者随机分入对照组或奥美沙坦组，并进行3~6年的随访。患者平均男性65岁，男性为75%，并且大多数为NYHA II级。主要终点由全因死亡、非致命性心梗、非致命性卒中和心衰住院组成。
结果显示，奥美沙坦治疗未能降低主要终点发生率［29.2%对33.2%；危险比（HR） 1.18，p=0.112］。两组患者在主要终点各组分和次要终点方面亦无差异，但奥美沙坦在血压已得到良好控制且伴有慢性心衰的高血压患者中使其肾功能恶化。
在亚组分析中，在β阻滞剂单用基础上添加奥美沙坦可改善死亡率，但在ACEI单用基础上添加则无效。在已应用ACE抑制剂联合β阻滞剂的患者中，添加奥美沙坦导致主要终点以及全因死亡和肾功能障碍发生率升高，提示三重治疗尤其有害。
摘自《医学论坛网》