户 庄 马明德 常 亮 周振宇
河南大学淮河医院乳腺甲状腺外科，河南开封 475000
[摘要] 目的 分析探讨乳腺癌改良根治手术并发症的发生原因以及预防对策，以期降低乳腺癌手术相关并发症的发生率。方法 选取2012年6月—2014年1月间在该院接受乳腺癌改良根治术治疗的146例患者，对其临床资料进行回顾性分析。146例患者均实行改良根治术，对发生的并发症情况进行统计分析，并根据发现的并发症提出预防的对策。结果 146例患者中有38例患者出现并发症，并发症的发生率为26.03%；其中出血9次，皮瓣坏死13次，上肢淋巴水肿3次，皮下积液8次，神经损伤5次。结论 乳腺癌改良根治术治疗方式出现并发症是一种较为常见的现象，并发症的发生原因与手术前的准备、手术中的操作以及手术后的护理措施等有密切关系，根据发现的问题提出针对性的预防措施，可以有效降低并发症的发生率，提高乳腺癌手术的效果。
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关键词 乳腺癌改良根治术；并发症；预防对策
[中图分类号] R73[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０086-02
乳腺癌根治术是针对乳癌患者采取的常见的外科治疗手段，也是乳癌患者首选的治疗方案。根治术的范围是将整个患病的乳腺连同癌瘤周围5 cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸大小肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。近几年随着医疗技术的不断提高，乳腺癌的手术方式已较为成熟，根据相关数据统计显示，乳腺癌手术的死亡率已低于1%[1]。但因乳腺癌手术范围较大，给患者造成的创伤大，手术后化疗等辅助治疗方式也对患者的身体造成严重不良影响，乳腺癌患者手术后也会出现不同程度的并发症，并发症的发生率达到63.6%，并发症的发生不仅对患者的身体造成了严重影响，同时也会增加患者的心理负担，影响术后的顺利治疗[2]。该研究通过研究该院2012年6月—2014年1月间146例实施乳腺癌改良根治术患者的并发症发生情况，探讨临床预防乳腺癌患者术后并发症的预防措施。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年6月—2014年1月间在该院接受乳腺癌改良根治术治疗的146例患者，年龄26~76岁之间，平均年龄（50.2±4.6）岁，经病理学检查确诊患有乳腺癌病症，其中Ⅰ期患者有69例，占47.26%，Ⅱ期患者65例，占44.52%，Ⅲ期患者12例，占8.22%；经病理分型，有102例患者为浸润性导管癌，占69.86%，44例患者为浸润性小叶癌，占30.14%。
1.2手术方法
对所有患者进行术前相关检查，确保患者的身体体征能够实施手术。手术前对患者实行全身麻醉，采取保留胸大肌以及胸小肌的乳腺癌改良根治术。手术过程中切除肿瘤后要迅速进行病理确诊，在距离肿块4 cm的位置切一道横向或纵向的切口，使用电刀解离，保留皮瓣侧的薄层脂肪组织，解离乳腺与其周围的脂肪连同深面胸大肌时要注意从内下向外上进行，切除时要注意一并切除腋窝以及锁骨下方的脂肪淋巴组织，保留胸长、胸背的神经以及肩胛下血管，在腋下位置安置引流管负压吸引，需要注意控制引流液保持在15 MI/d以下，皮瓣缝合后用绷带进行包扎和固定。若患者存在术后皮下积液情况，要根据患者的积液量情况采取不同措施，若患者的积液量<15 mL，可以进行自然吸收，不需要采取特别措施；若积液量>15 mL，给予患者加压包扎治疗，直到积液消失；若患者积液量>50 mL要切开积液量的最低处，并重新放置引流管。引流管一般放置4~7 d。见表1。
2结果
该研究通过表1可以看出，该组患者中有38例患者发生并发症，其中出血9次，占6.16%，皮瓣坏死13次，占8.90%，上肢淋巴水肿3次，占2.05%，皮下积液8次，占5.48%，神经损伤5次，占3.42%。
3讨论
该组试验中患者的并发症发生主要有出血、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿、皮下积液以及神经损伤等。出血现象出现9次，出血的发生率为6.16%，其中4次基于拆开皮瓣出血，5次出血量小给予调整加压包扎联合药物治疗方式，患者的出血现象明显消除。出血现象的出现多因手术中止血不彻底、血管结扎不牢、术后结扎线脱落、引流管放置不当造成血管损伤。乳腺癌改良根治术患者的出血部位多发生在胸肌以及胸骨旁肋间血管穿支。该组9次出血现象中有6次因手术中止血不彻底、操作不当引起。乳腺癌根治术的创伤面较大，乳腺周围的小血管多发生损伤现象，手术过程中若操作不当，会损伤血管，若出现出血现象要及时采取措施止血，可采用电凝或结扎方式。若手术过程中未能完全止血，或者采用不当的止血方式，较容易发生术后再次出血的现象，出血量大者甚至会威胁到患者的生命。若采用内乳动脉穿支电凝止血方式，其止血效果不理想，患者会因手术后包扎、全身麻醉清醒前躁动以及拔除气管咳嗽导致大出血现象。该组患者中出血量<100 mL者，未出现大出血病例，出血的发生主要是因手术中的不当操作以及手术中结扎不牢固引起的，这就要求在对乳腺癌患者实施手术前要进行常规的血检，若血检未发现血液系统疾病，则可排除凝血功能障碍。为有效防止手术后出现出血症状，应注意手术过程中的相关操作，尽量避免出现血管损伤现象，若手术中存在视野小的出血点，也应加强观察，采用电凝方式止血，冲洗创伤面后再次进行止血检查。若患者的内乳动脉穿支压力较高，则可采用结扎或缝扎止血方式；若出血位置在腋静脉分支，则应采用结扎止血，不能采用电凝止血方式，防止出现损伤血管、神经的现象[3-4]。若术前血常规检查发现患者存在凝血功能障碍，可服用阿司匹林给予纠正，但需注意服用阿司匹林的患者应在停药7 d后进行手术。该组患者中有13次出现皮瓣坏死症状，皮瓣是由具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成，皮瓣坏死是乳腺癌改良根治术中较为常见的并发症，根据相关文献报道，乳腺癌改良根治术实施后，肉眼可以见到的创缘皮瓣坏死的发生率为10%~61%，全层皮瓣的坏死发生率为8.2%[5]。该组研究中，皮瓣坏死的发生率均高于其他并发症的发生率。皮瓣坏死可以导致患者的手术切口愈合减慢，延长患者的住院时间，而且因皮瓣坏死患者继发感染的发生率也较高，易引起上肢淋巴水肿症状，严重影响到患者的肩关节功能。该组13次皮瓣坏死患者中，皮瓣坏死的主要原因是切口的张力过大、皮瓣游离不当、术后加压包扎过紧、切口选择不当等，切口张力过大是导致患者皮瓣坏死发生的主要原因。若患者的肿瘤体积较大，手术过程中皮肤的切除范围较大或肿瘤的部位不理想，肿瘤切除后皮瓣的滑动性较小，若缝合后皮瓣的张力过大会严重影响到皮下血管网的通畅性，引起皮瓣坏死症状的发生。该组13次皮瓣坏死，有9次因乳腺肿瘤体积较大，4次因局部皮肤受累，实施改良根治术后，患者的皮肤缺损大，且上皮瓣的游离面积较大，皮瓣的分离不当增加了皮瓣坏死的几率。这就要求手术实施过程中要尽量进行横切，实施皮瓣游离时主要避免皮瓣过薄，游离时可以选择皮肤与浅筋膜的浅层，游离时注意逐渐加厚，且游离要注意平滑、厚度均匀，切口缝合时若出现皮瓣张力过大、皮瓣颜色苍白现象，应采用植皮或转移皮瓣方式。该组研究中皮下积液8次，占5.48%，皮下积液也是乳腺癌改良根治术后常见的并发症，根据国外相关文献报道，皮下积液的发生率为35%。患者的体质、肥胖程度以及手术后的护理等方面都会引起皮下积液现象的发生。皮下积液现象的发生与乳腺癌改良根治术的创伤面大、皮下积血积液引流不畅以及过早拔管等密切相关。实施乳腺癌改良根治术后约4~5 d会出现皮下积液，且皮下积液多位于锁骨下方近腋窝部位。对皮下积液的治疗，多采用放置引流管方式，通过放置引流管，可以进行负压吸引，充分引流皮下积液处的积液，促使皮下腔隙形成负压，使得皮瓣与胸肌均匀粘着，最快实现血供的建立。为有效避免皮下积液现象的发生，手术过程中要做到彻底止血，固定皮瓣减少死腔，同时为保障引流通畅要放置2根引流管持续吸引，手术过程中要使用小功率电刀，尽量少的使用电凝，术后限制肩关节，防止因肩关节大范围活动造成不良影响[6]。该组研究中上肢淋巴水肿3次，占2.05%，上肢淋巴水肿也是一种常见的乳腺癌改良根治术术后并发症，因腋窝处的淋巴结切断了大量淋巴管，造成上肢出现淋巴回流障碍从而导致淋巴液的引流要靠代偿机制完成。若因出现损害代偿机制，则较容易发生上肢淋巴水肿现象。根据相关文献报道，乳腺癌患者在术后约有6%~30%的患者出现不同程度的水肿现象，水肿严重的患者会出现反复感染、丹毒发作以及上肢功能障碍等情况，严重影响到患者的生存质量[7]。上肢淋巴水肿的发生与患者的手术方式、放疗等密切相关，根据相关数据显示，改良根治术后淋巴水肿的发生率仅为根治术患者的50%[8]。放疗对上肢淋巴水肿现象也起到一定作用，改良根治术后加用放疗治疗方式，可增加患者上肢淋巴水肿的发生，水肿现象的发生率可从9%上升到26%，若患者未建立淋巴侧支循环，对腋窝实施过早放疗，可引起淋巴管扩张，继而发生结缔组织增生、炎性细胞浸润以及淋巴管纤维化现象，导致淋巴回流障碍。这就要求在手术过程中加强对腋窝血管以及周围神经的保护，降低对头静脉以及腋静脉的牵拉挤压，减少肿瘤细胞扩散性种植，患者手术后应指导进行肩关节的功能恢复，减轻水肿程度。该组试验中神经损伤5次，占3.42%。乳腺癌改良根治术中腋窝的淋巴结清扫是治疗中的重要环节，解剖腋窝易对腋静脉造成损害，这就要求手术实施过程中要注重锐性分离技术的实施，避免过分向下牵引，减轻对腋静脉造成的结扎损伤。
通过该组研究可以看出，乳腺癌改良根治术治疗方式出现并发症是一种较为常见的现象，并发症的发生原因与手术前的准备、手术中的操作以及手术后的护理措施等有密切关系，根据发现的问题提出针对性的预防措施，可以有效降低并发症的发生率，提高乳腺癌手术的效果。
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参考文献
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（收稿日期：2014-08-30）