杨 毅1 姜习新2
1.岳阳市二医院胃肠外科，湖南岳阳 414000；2.岳阳市二医院检验科，湖南岳阳 414000
[摘要] 目的 观察肠内营养联合肠外营养（EPN）和单用肠外营养（PN）对早期胃癌术后患者的疗效差异。方法 80例早期胃癌患者随机分为A、B两组，各40例，A组采用EPN，B组采用PN营养支持。于术后第1天和第8天检测两组血清白蛋白（ALB）、前清蛋白(PA)、C反应蛋白水平(CRP)，并观察记录两组并发症发生率情况。结果 两组术后第1天ALB、PA、CRP无明显差异；A组术后第8天ALB、PA有所增长，分别由（35.47±3.95）g/L、（263.32±24.54）g/L增至（38.10±3.47）g/L、（276.19±22.27）g/L，B组术后第8天ALB、PA无明显增长，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后第8天CRP均明显降低，A组由（17.5±4.6）mg/L降至（3.1±2.0）mg/L，B组由（16.9±4.9）mg/L降至（4.7±2.2）mg/L，A组降低幅度优于B组，有统计学意义(P<0.05)。A组患者吻合口瘘的发生率为2.5%，肺部感染发生率为5％，胸腔积液发生率为5％，切口愈合不良发生率为0；B组患者吻合口瘘的发生率为7.5％，肺部感染发生率为15％，胸腔积液发生率为10％，切口愈合不良发生率为7.5％，两组并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 早期胃癌术后应用EPN营养支持相对PN可保证患者营养供给、调节免疫功能、促进组织修复、降低术后并发症的发生率，可作为早期胃癌术后首选营养支持方法。
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关键词 ] 肠内营养；肠外营养；胃癌
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（b）-0174-02
早期胃癌5年生存率较高（60%~90%以上），外科手术价值高，是根治肿瘤的首选方法[1]。但手术作为一种强烈应激会导致患者免疫功能异常，且术后的高代谢状态，均会增加患者营养不良、伤口恢复差、感染等并发症的风险，降低患者生活质量，甚至影响预后。术后营养支持不仅可提供术后高代谢所需热卡，还能调节免疫，从而降低相关并发症，是早期胃癌术后的重要辅助治疗方法[2]。我们选择2011年12月—2013年12月本院胃肠外科收治的早期胃癌患者80例作为研究对象，分别给予EPN和PN，比较两组临床疗效，探讨早期胃癌术后营养支持首选方法，结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
80例患者男38例，女42例，术前均明确经胃镜及活检等诊断患有胃癌，术后病理检查确认符合早期胃癌诊断：病灶局限且深度不超过黏膜下层[3]。均行胃癌根治术并采用吻合器吻合。随机分为A、B两组，各40例，A组男20例，女20例，最小年龄35岁，最大年龄69岁，平均年龄（40.4±7.9）岁，平均体重（58.6±6.5）kg，采用早期EPN；B组男18例，女22例，最小年龄36岁，最大年龄68岁，平均年龄（39.6±7.3）岁，平均体重（57.3±6.8）kg，采用PN营养支持。两组患者性别、年龄、体重等指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法
营养方案：总热量约3000 kcal左右 [50kcal/(kg.d)]，脂肪占总热量30%，补氮0.15g/(kg.d)，热氮比150Kcal∶1g。如热卡或液体量不足则由糖和生理盐水经静脉补充。
1.2.1 A组EPN营养给予方法同时给予肠内营养和肠外营养。肠内营养给予途径：将鼻肠营养管在胃癌根治术术中经鼻放置于空肠吻合口下方15~20 cm（全胃切除术或毕Ⅱ式）或空肠距Treitz韧带下方15~20 cm（毕Ⅰ式），术后24 h内开始鼻饲生理盐水500 mL，术后第2天开始至第8天鼻饲短肽型肠内营养剂瑞素（规格500 mL，500kcal）500~1500 mL0日，总热量500~1500kcal，速度20~8 mL/h，原则上先快后慢、先稀后浓，控制营养液温度在37.5~42.0℃，注意腹胀、腹痛、腹泻等不良反应，逐渐由每日500 mL过渡到1500 mL；肠外营养给予途径：锁骨下静脉置管备用，术后第2天始至第8天选用卡文（规格1440 mL，1000kcal）1440 mL经锁骨下静脉置管静滴行肠外营养，总热量1000kcal，在12 h内均匀输入体内。
1.2.2 B组PN营养给予方法锁骨下静脉置管备用，术后第2天始至第8天行全胃肠外营养，选用卡文（规格1920 mL，1400kcal）1920 mL，总热量1400kcal，经锁骨下静脉置管在24 h内静滴均匀输入体内。
1.3观察指标
于术后第1天和第8天检测两组血清白蛋白（ALB）、前清蛋白(PA)、C反应蛋白水平(CRP)，并观察记录两组并发症（包括吻合口瘘、肺部感染、胸腔积液、切口愈合不良）情况，计算并发症发生率。比较两组患者上述指标间的差异。
1.4统计学处理
所有数据输入计算机，采用 spss 17.0 软件分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 血清白蛋白、前清蛋白、C反应蛋白水平变化
两组患者术后第1天ALB、PA、CRP水平相近，差异无统计学意义。术后第8天，A组ALB、PA有所增长，B组术后第8天ALB、PA无明显增长，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组CRP均明显降低，A组降低幅度优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2两组并发症发生率比较
A组患者吻合口瘘、肺部感染、胸腔积液、切口愈合不良发生率教B组患者低，差异有统计学意义(P<0.05)，肠内营养相对优于肠外营养。详见表2。1例、2例、2例、0例，而B组患者吻合口瘘3例、肺部感染6例、胸腔积液4例、切口愈合不良3例
3 讨论
早期胃癌5年生存率高，0期超过90%，Ⅰ期60%~80%，是选择外科手术的“金标准”。外科手术的应激使得机体处于高分解代谢状态及免疫系统功能异常，同时肿瘤患者多存在免疫功能低下，这将加剧患者营养不良，增加各种术后并发症的风险，因而营养支持对维持机体的正常代谢和免疫功能，增强损伤组织的修复非常重要。营养支持主要包括EN 和PN，关于EN或PN的选择困扰着许多临床一线工作者。
我们研究发现，两组营养支持所提供热卡相近，但EPN组ALB、PA水平治疗后有所增长，而PN组治疗前后相差不大，这提示采用EPN较PN 营养支持患者的热卡利用率更高。传统观念认为胃肠道功能约5~10 d才能完全恢复正常，之后方适用肠内营养[4]。现代医学发现小肠的消化、吸收功能在常规腹部术后6~12 h就能完全恢复，而肠内营养符合生理学规律，简单安全[5]。全肠外营养患者易导致肠黏膜萎缩、其上皮细胞的蛋白质、DNA含量下降，从而损害肠黏膜的天然屏障功能，甚至造成肠道菌群失调[6]。肠内营养能维持肠道免疫的觉醒状态和正常菌群的平衡，促进消化道激素及相关激素如胰岛素、肾上腺素的分泌与调节，主动并对营养素的吸收起调节作用[7]。因而，早期肠内营养已逐步成为共识。刘志等对进展期胃癌患者的术后营养方案也作了相应研究，但他们的研究结果认为2种方案在术后蛋白水平上无差异[8]。这可能是进展期胃癌与早期胃癌患者比较，前者在术前营养不良和蛋白合成功能上较后者差异显著。
两组治疗后CRP均明显降低，但采用EPN营养降低幅度优于PN营养方案。这说明营养辅助治疗对患者免疫状况的恢复有促进作用，且EPN较全肠外营养方案更具优越性。
我们研究发现A组患者发生吻合口瘘1例、肺部感染2例、胸腔积液2例、切口愈合不良0例，而B组患者发生吻合口瘘3例、肺部感染6李、胸腔积液4例、切口愈合不良3例，这进一步证实EPN营养方案对维持机体的正常代谢和免疫功能、增强损伤组织的修复方面要优于PN方案。这与陶坤[9]对肠内营养在胃肠道肿瘤术后应用的研究进展意见一致。
需要注意的是肠内营养治疗过程也应警惕相关并发症，常见为输注过快引起的腹胀、恶心、呕吐，以及渗透压过高引起的肠道黏膜刺激症状，还有置管所导致的机械损伤。这些均能按医疗操作规范来避免。
综上所述，联合应用早期肠内营养及肠外营养在早期胃癌术后的营养支持要优于早期全胃肠外营养，可作为首选方案临床推广。
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参考文献]
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[8]刘志，马德强，赵娟，等．进展期胃癌术后联合应用早期肠内营养与肠外营养的临床研究[J]．宁夏医学杂志，2014，36(3)：219-221．
[9]陶坤．肠内营养在胃肠道肿瘤术后应用的研究进展[J]．现代肿瘤医学，2012，4(20)：868-870.
（收稿日期：2014-08-04）