黄睿刚 李毅敏 孙海峰 林伟华
福建医科大学附属漳州市医院影像科，福建漳州363000
[摘要]目的探讨肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）并胆管癌栓的CT及MRI表现特点。方法回顾性分析2007年—2014年收治的48例经手术证实为HCC并胆管癌栓患者的CT及MRI表现特点。结果45例术前CT或/和MRI增强扫描发现胆管癌栓，位于肝左叶16例、右叶20例、尾状叶6例、累及左右肝6例，CT表现为胆管内稍低或等密度软组织影，增强扫描大部分呈“早进早退”的肝细胞癌强化特征，部分不典型表现者呈中等度强化或轻度强化；MRI表现为肝内或/和肝外胆管内结节状或团块状稍长T1稍长T2信号影，DWI上信号不均匀增高，同反相位及STIR上信号未见明显衰减，增强扫描为与原发灶“快进快出”相似的强化特点。梗阻远端胆管膨胀性扩张；胆管壁无增厚或受侵表现且Satoh等2简化临床分型后，Ⅰ型左叶、右叶、尾状叶、左右肝叶分别为6例、7例、2例、2例，Ⅱ型分别为8例、10例、3例、3例，Ⅲ型分别为1例、2例、0例、1例。结论肝细胞肝癌并胆管癌栓CT及MRI表现有一定的特征，可帮助术前明确诊断。
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关键词 肝细胞癌；胆管癌栓；CT；MRI
[中图分类号]R735.7[文献标识码]A[文章编号]1674-074２（２０１4）12（b）－０038-03
[作者简介]黄睿刚（1971-），男，福建漳浦人，本科（学士），主治医师，主要从事体部医学影像诊断工作。
肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）并胆管癌栓发生率1.9%~9%。该研究回顾性分析该院2007年—2014年经手术确诊的48例HCC并胆管癌栓的CT或/和MRI图像，与病理对照，总结其影像学表现特点。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
复习该院经手术病理确诊为HCC并胆道癌栓的48例患者CT或/和MRI影像资料，其中男40例，女8例，年龄37~81岁，平均年龄55岁。入院主诉黄疸12例，腹痛24例，体检或意外发现肝脏占位12例。辅助检查：总胆红素升高36例；血清甲胎蛋白（AFP）升高>400μg/L38例，其中AFP>3000μg/L16例；所有患者HBsAg均阳性，γ-GT不同程度升高，伴慢性胆囊炎、肝硬化等。超声检查显示肝占位或/和伴胆管占位，进一步行CT或/和MRI检查，发现肝内及胆管占位病变；合并门静脉癌栓14例，并胆管结石9例。
1.2手术及预后
3例手术时肝内多发转移灶，行胆囊切除+胆总管切开取癌栓+肝脏肿块活检术；其余45例行肿瘤责任半肝切除+胆管切开取癌栓+胆囊切除+T管引流术，所有病人均行淋巴结切除术。术后部分病人存活至今，生存3~60个月，平均20个月。
1.3检查方法
19例术前行CT平扫及增强扫描，35例行MRI平扫及增强扫描。CT采用GELightSpeedVCT/discoveryCT750HD扫描仪，扫描参数：120kV，450mA，螺距0.984，转速0.8sec，层厚5mm，层距5mm；扫描全肝，平扫+三期增强扫描；高压注射器经肘静脉注入非离子型造影剂碘必乐（300mgI/mL）或碘海醇（350mgI/mL）80~100mL，速率3.0~4.0mL/s，于注射造影剂后25s、50~60s和90~120s分别行动脉期、门静脉期和延时期（平衡期）扫描。MRI采用PHILIPSAchieva1.5超导磁共振扫描仪，相控阵体线圈，行横断面T1WI、T2WI、DWI（b=800）、T2-STIR、同反相位、冠状面T2WI；肘静脉注射钆对比剂GdDTPA，剂量0.1mmol/kg，行肝脏动态增强扫描。扫描序列参数：T1WI：TR400～600ms、TE15～30ms，T2WI：TR3000～4000ms、TE80～150ms，T2-STIR：TR1500～2000ms、TE60～90ms，矩阵256×256，层厚4.0～6.0mm，层距0.4～0.6mm。
1.4影像分析及病理
回顾CT或/和MRI影像，分析：（1）HCC位置、形态、大小、CT密度、MRI信号、边缘、增强表现；（2）胆管癌栓位置、形态、大小、CT密度、MRI信号、边缘、增强表现，与病理对照；（3）受累胆管的扩张情况、癌栓与胆管壁的关系；（4）有否合并门静脉或/和肝静脉癌栓、腹膜后淋巴结转移、肝外转移等情况。
2结果
2.1HCC的CT和MRI表现
48例均在术前彩超、CT、MRI检查中发现HCC病灶，位于肝左叶16例、右叶20例、尾状叶6例、累及左右肝6例。肝脏肿瘤大小在35~150mm。30例肝脏轻或中度肝硬化。CT平扫肿块与周围正常肝实质比较大部分呈低密度影，小部分为等密度影或稍高密度影。增强扫描大部分呈典型“早进早退”表现，小部分不典型表现。肿块大部分边界清楚，部分边界不清，部分可见“假包膜”。
肝内HCC原发灶在MRI上表现为稍长T1稍长T2肿块影，较大的病灶内信号多不均匀，可见更长T1更长T2信号影，DWI上信号不均匀增高，部分病灶与周围肝组织分界清晰，部分分界不清，部分可见“假包膜”征，表现为T1WI上细线状低信号环，增强扫描延迟期可见“假包膜”强化。动态增强扫描病灶呈“快进快出”表现，于动态增强早期即可出现明显不均匀强化，相对肝实质呈高信号，随着时间延长，门脉期强化程度减低，相对周围肝实质呈低信号。
2.2胆管癌栓CT和MRI表现
Ueda1将胆管癌栓分为四型，Satoh等[2]简化了临床分型：I型，癌栓累及胆管一级分支，未到达左右肝管汇合部；Ⅱ型，癌栓延伸超过左右肝管汇合部；Ⅲ型，癌栓游离于原发肿瘤，在胆总管腔内生长。Peng等[3]认为Satoh分型简单实用，更益于指导外科治疗。该组48例中有45例胆管癌栓在CT或/和MRI图像上清楚显示，另3例患者影像检查未发现胆管癌栓，而于术中发现胆管内癌栓。见表1。
胆管癌栓表现为扩张的胆管内软组织肿块，呈圆形或类圆形结节、短柱状或树杈状铸型，远段胆管扩张，癌栓远端呈杯口状或不规则形。癌栓长度、直径不等，该组病例最大者直径约27mm。45例均见受累胆管扩大，该组病例最大胆管直径约28mm。
与正常肝实质比较，胆管癌栓CT平扫呈低或稍低密度影、少数为等密度影；增强扫描不均匀强化，部分均匀强化，大部分表现为“早进早退”的特点。动脉期大部分显著强化、呈高密度影，部分为等密度影或低密度影；门静脉期大部分呈低密度影，部分为高密度影或等密度影；延时期均为低或稍低密度影。受累胆管壁边缘清楚或较清楚，管壁无明显增厚，增强扫描中等度强化，呈完整或不完整的稍高密度线样影。胆管壁内缘与胆管腔内癌栓界限可清楚或不清，部分胆管壁内缘与胆管腔内癌栓间见特征性的裂隙状边缘清楚的低密度影（图1）。胆管癌栓均未见向管壁外浸润征象。癌栓远段胆管腔不同程度膨胀性扩张，呈树枝状或圆形低密度影，近端癌栓边缘呈杯口状（图2）。
图1：尾状叶HCC并胆管癌栓，动脉期肿块边缘及肝总管癌栓（长箭）明显强化，呈高密度影，可见光滑线状肝总管管壁及癌栓与胆管壁间不规则胆汁间隙；门静脉早显，考虑为肝动脉门静脉瘘，并可见强化的门静脉癌栓（短箭）。
胆管癌栓MRI表现为沿胆管管腔生长的软组织影，呈稍长T1稍长T2信号影，DWI上信号不均匀增高，同反相位及STIR上信号未见明显衰减。远端扩张的胆管呈“软藤样”，胆管腔内T1WI上明显低信号，T2WI上为明显高信号，类似“脑脊液”信号。T2WI上能够清晰显示胆管内癌栓，表现为扩张的胆管内明显高信号突然中断，被软组织信号取代。动态增强扫描，胆管内癌栓表现为与原发灶“快进快出”相似的强化特点。癌栓周围胆管壁在动态增强早期显示较清晰，表现为细线状、光滑清晰的高信号影，若癌栓与胆管壁之间存在不强化的胆汁间隙，则更有利于区分上述两者。（图3）
该组中4例Ⅲ型癌栓游离生长于胆总管末端，其余病例癌栓远端均见与肝脏肿瘤相连（图4），并常延伸至肝外胆管。
T2WI上能够清晰显示胆管内癌栓，表现为扩张的胆管内明显高信号突然中断，被软组织信号取代。笔者观察这部分癌栓均为与HCC相连或靠近的病变，病理为HCC细胞癌巢，合并少量红细胞、白细胞、坏死组织。
2.3影像表现与手术结果对照
48例HCC病理低分化30例，中等度分化18例。均行胆总管切开取癌栓术，术中癌栓分布与CT或/和MRI影像表现基本一致，其中1例术前显示Ⅰ型癌栓及1例Ⅱ型癌栓病例术中于胆总管内探及癌栓。3例术前影像未见明显胆管癌栓患者，术中发现2例Ⅰ型癌栓及1例Ⅲ型。手术标本胆管癌栓呈柱状或条索状，浅黑色或棕褐色，或血块中见癌组织；胆管癌栓结构疏松、水肿，见多量坏死组织，部分可见充血、急慢性炎细胞浸润，或伴有结石。
2.4其他情况
14例门静脉肝段或肝叶分支内见癌栓，其余病例均未见合并门静脉癌栓，部分病例可见近肝门部门静脉受扩大的相邻胆管压迫变形。所有病例肝静脉均未见癌栓。9例为肝脏肿瘤直接浸润肝管致癌栓形成并合并胆总管结石。所有病例均行淋巴结切除，部分病例按肝门部胆管癌手术方式行淋巴结清扫，均未发现淋巴结转移。48例术前检查均未发现肝外转移病灶。
3讨论
由以上结果可知，45例术前CT或/和MRI增强扫描发现胆管癌栓，位于肝左叶16例、右叶20例、尾状叶6例、累及左右肝6例，且Satoh等2简化临床分型后，Ⅰ型左叶、右叶、尾状叶、左右肝叶分别为6例、7例、2例、2例，Ⅱ型分别为8例、10例、3例、3例，Ⅲ型分别为1例、2例、0例、1例。该组48例中45例胆管癌栓在CT或/和MRI图像上清楚显示，另3例患者影像检查未发现胆管癌栓，而于术中发现胆管内癌栓。以上结果均与曾弘，文剑明，张锐，等[8]在关于肝细胞癌胆管癌栓的病理学特点及其对手术治疗预后的影响中所研究的结果相一致，具有临床意义，而探究其之间的关系，具体如下。
3.1胆管癌栓与肿瘤的关系
胆管癌栓形成的机制可能是：（1）肿瘤直接侵入薄壁的肝内胆管；（2）肿瘤先侵入门静脉及淋巴管，再侵入胆管；（3）门静脉癌栓侵入邻近的胆管；（4）肿瘤经神经鞘间隙侵入胆管；（5）肿瘤先侵入胆管壁上的滋养血管，再穿破胆管上皮，进入胆管腔内。该组中4例Ⅲ型癌栓游离生长于胆总管末端，其余病例癌栓远端均见与肝脏肿瘤相连，并常延伸至肝外胆管，该研究认为这可能是胆管癌栓的一个特征性表现，这也与癌栓形成的机制相符。该类HCC各肝段均有发生，右肝病例稍多，但仍需较大数量的病例统计验证。邱智泉[4]等认为肝内肿瘤较小可能是该种类型HCC的一个特征，该组病例无明显分布特征，可能与病例数较少有关。癌栓累及的肝段胆管与肿瘤的发生部位肝段一致，但肿瘤与肝门部的距离远近未显示与癌栓的发生明显相关。桂文波[5]等认为胆管癌栓不是原发性肝癌的晚期表现，积极的外科治疗可获得较满意的疗效。胡晓燕[6]等认为对于原发性肝癌患者、即使出现黄疸、辅助检查胆管内癌栓形成，若相关检查未发现远处转移征象，只要能耐受手术，积极行根治性手术治疗仍是有意义的治疗措施并取得较好的效果。
3.2胆管癌栓的CT和MRI诊断
胆管癌栓的CT和MRI表现有一定的特征性。
直接征象：（1）肝脏肿块，增强扫描呈典型或不典型强化。（2）胆管癌栓表现为沿胆管管腔生长的软组织影[7]。CT平扫胆管内稍低或等密度影呈结节状、柱状、条索状或不规则铸型；增强扫描部分病灶呈动脉期高密度、门脉期及平衡期低密度的典型“早进早退”表现。MRI呈稍长T1稍长T2信号影，DWI上信号不均匀增高，同反相位及STIR上信号未见明显衰减。T2WI上能够清晰显示胆管内癌栓，表现为扩张的胆管内明显高信号突然中断，被软组织信号取代。笔者观察这部分癌栓均为与HCC相连或靠近的病变，病理为HCC细胞癌巢，合并少量红细胞、白细胞、坏死组织，这类病例提示癌栓与HCC的组织同源性；另外部分病灶轻度强化或不强化，该部分胆管癌栓常远离HCC，病理以血栓或坏死组织为主，内含肿瘤细胞。（3）胆管壁无明显增厚或仅有轻微增厚，表现为完整或不完整的线样影，可见轻度强化，部分癌栓与胆管壁界限不清，部分癌栓与胆管内缘紧贴而界限可辨认或较清楚。
间接征象：（1）癌栓远端胆管扩张呈“软藤状”，梗阻端呈杯口状或不规则形，扩张的胆管壁光滑；CT上癌栓与胆管壁间可见边缘清楚的不规则形低密度裂隙，暨胆汁间隙，该间隙具有一定的特征性，是胆管癌栓与胆管癌的鉴别点之一[9]。MRI上胆管腔内T1WI上为明显低信号，T2WI上为明显高信号，类似“脑脊液”信号，若癌栓与胆管壁之间存在不强化的胆汁间隙，则更有利于区分上述两者。（2）胆管癌栓较大时可压迫临近门静脉，表现为门静脉变形、局限性变窄，合并门静脉癌栓时可见门静脉充盈缺损。
其他情况：（1）SatohⅡ型及Ⅲ型患者常见梗阻性黄疸，血总胆红素升高；（2）肝癌患者常有乙型肝炎、肝硬化、AFP升高等相关因素。
3.3胆管癌栓的鉴别诊断
主要是HCC并胆管癌栓与胆管细胞癌的鉴别，HCC常有肝硬化、肝实质内肿块、胆管内边界清楚的软组织影；而典型的胆管癌动脉期及门脉期呈低密度，延迟扫描可轻度或明显强化[10-11]。此外胆管癌栓与胆管壁结合疏松或可见低密度胆汁间隙的特征，与胆管癌肿瘤与胆管壁结合紧致、管周浸润生长亦是鉴别特点之一。另外胆管癌栓还需与胆管结石、胆道出血、肝门部淋巴结肿大等鉴别，一般不难。
肝细胞肝癌并胆管癌栓的这些CT和MRI特征性表现，术前检查可帮助明确诊断，并区分黄疸型肝癌的黄疸原因，对提高术前综合判断、指导制定及实行针对性手术计划具有重要的意义。
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（收稿日期：2014-10-28）