向 利
昆明医科大学第二附属医院心外科，云南昆明 650101
[摘要] 体外循环技术是临床心脏外科手术中常用的一种方式，虽然此种技术的应用使得心脏手术患者的治疗效果显著，但是机体围体外循环期很容易发生复杂且较为严重的病理生理改变，其中对凝血功能的影响较为显著。为此，该研究就针对体外循环引起的凝血功能异常的机制及保护措施进行综述。
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关键词 体外循环；凝血功能；进展研究
[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）03（a）－０191-03
随着医学技术的快速发展以及体外循环技术的应用与发展，体外循环术后病死率现象明显降低，但是体外循环术后仍不时有不同种类的并发症发生，不同程度地影响患者的身心健康，特别是因凝血功能的破坏导致的并发症是术后较为严重的并发症，同时也是近年来研究的重点内容，其中血小板异常和白细胞活化是导致并发症的主要因素[1]。下面该研究就针对体外循环对患者血细胞以及凝血功能的变化进行分析。
1 体外循环围术期凝血功能异常的病理生理特点研究
临床体外循环心脏手术很容易发生凝血功能异常现象，通过对临床研究相关文献进行分析发现，体外循环导致凝血功能异常的原因主要有以下几点。
1.1 血液稀释效应
血液稀释效应主要是指在手术以及输血操作中由于输入人工胶体液、浓缩红细胞以及白蛋白、晶体液等不含有凝血因子和血小板的液体，导致循环内凝血因子以及血小板被稀释。在体外循环操作中，由于有大量的预冲液进入循环中，进而导致凝血因子和血小板被稀释，最终造成凝血功能异常现象发生。有关人员研究表明[2]，体外循环操作中合理的血液稀释，能够有效降低患者血液粘稠度，改善患者血液流变性，减少血液破坏现象，减少围术期输血量。但是不同的血浆代用品均对凝血功能以及血小板功能具有极大的影响，同时对于低血容量的患者而言，被严重稀释的凝血因子也将会引起肝素化血液激活全血凝固时间延长，造成临床经验性应用鱼精蛋白过量，而最终导致没有和肝素中和的过量的鱼精蛋白转变为抗凝剂的作用进一步加重体外循环患者术后凝血功能异常的现象。
1.2 血小板功能障碍
有学者研究表明[3]，体外循环患者手术操作期间，血小板数量急剧下降以及血小板功能障碍是造成临床体外循环患者心内直视手术后非外科出现的重要原因，并且其通过研究发现，导致患者血小板数量急剧下降的主要原因主要是血液稀释效应、低温以及肝素介导等因素导致血小板沉积于脾脏中，而鼓泡氧合器以及心内吸引、滤过等因素产生的血气以及体外循环管道将会直接造成血小板破坏。另外，赵初环等学者人员研究表明[4]，由于在围体外循环期间，非人工表面以及纤溶系统的激活将会导致由于二磷酸腺苷诱惑的血小板聚集和黏附功能受损，进而导致血小板膜糖蛋白Ib分子数减少引起黏附功能受损，这也将会进一步引起血小板功能失常。另外，楼金吐, 张泽伟等[5]学者在先天性心脏病患儿围体外循环手术期凝血与抗凝及纤溶水平的动态监测中表明，围体外循环期间，由于稀释性血小板减少，血小板将会呈现大幅度下降的情况，其研究认为，当血小板数量下降到低于50×109/L时，患者将会发生自发性出血的症状，但是如果围体外循环期间血小板的数量达到100×109/L时，患者也将会发生术后出血的现象，引起这种现象的主要原因就是由于血小板功能障碍引起的。
2 围体外循环期凝血功能保护机制分析
通过上述对围体外循环期凝血功能障碍的病理生理进行分析可以看出，体外循环凝血功能异常产生的因素是非常复杂的。而下面就针对围体外循环期凝血功能保护机制进行分析。
2.1 做好术前准备
郭仙等[6]研究表明，对体外循环下心脏手术患者，首先（应）在手术前应将患者心、肝、肺以及肾等重要部位调整到最佳的状态，同时应注意将患者手术前具有凝血功能障碍或者异常的现象排除，或者择期实施手术。另外，在手术实施前，还应该对手术患者术前使用的抗凝药物以及血小板抑制药物停用一周后再实施手术，这样不仅能够有效提高手术操作的成功率，而且对减低患者术中出血现象，术后并发症，保护患者凝血功能也具有重要的意义[7]。
2.2 合理运用药物
有关人员研究表明[8]，抑肽酶对保存患者血小板膜糖蛋白1b受体，保护患者凝血功能，减少患者体外循环手术操作中的出血量具有重要的作用。其中抑肽酶属于一种天然的丝氨酸蛋白酶抑制剂，其能够与多种丝氨酸蛋白酶的活性位点可逆性结合而导致丝氨酸蛋白酶失去活性。但是近年来多数学者研究表明[9]，抑肽酶在体外循环期间应用将会严重造成患者术后肾功能的损伤，所以此种药物的应用受到了限制。在心脏直视手术体外循环中，血小板抑制剂的应用，能够有效抑制血小板被激活，达到减少血小板破坏的现象，其中临床常用的血小板抑制剂主要有前列腺烷酸、双嘧达莫以及噻氯匹定等。乌司他丁作为一种脲胰蛋白酶抑制剂，其对于多种蛋白都具有一定的抑制作用，另外此种药物不仅能够有效清除患者氧自由基、而且对稳定患者溶酶体膜，抑制炎性介质的释放也具有重要的作用和价值。有关学者研究表明[10]，乌司他丁在心内直视手术围体外循环期间凝血功能保护中应用，其不仅能够有效抑制纤溶酶，而且还能够抑制体外循环期间纤溶系统的激活和血小板活化，进而达到减少患者血小板数量降低现象和纤维蛋白原的降解，最终达到改善患者凝血功能障碍，使机体促凝以及抗凝的平衡。另外，陈海林等学者研究表明[3]，在围体外循环期间，乌司他丁和注射用血凝酶，还能够有效促进凝血酶的生成，进而达到降低患者体内纤维蛋白原，生成纤维蛋白单体或者多聚体，最终在凝血酶以及凝血因子的作用下形成纤维蛋白丝，达到止血的效果。其中凝血酶是纤溶酶抑制剂的一种，而纤溶酶属于纤溶系统中一个较为重要的组份，主要是指能够专一讲解纤维蛋白的蛋白水解酶。纤溶酶抑制剂在体外循环中应用，其能够提前和纤溶酶原的懒氨酸结合点进行结合，从而实现抑制纤溶酶的形成，达到保护纤维蛋白的作用。
2.3 微型体外循环技术的应用
微型体外循环技术是一种以减少常规体外循环管路以及血液的接触面积最低量预充的体外循环技术。其不仅能够有效避免血气直接接触的离心泵以及膜式氧合器组成的肝素涂层的体外循环设备，同时微型体外循环技术还能够有效减少患者全身炎性反应的发生。另外，此种技术相对传统的体外循环技术操作更加方便，对患者血管壁以及组织的机械性能破坏更小。熊德生[11]通过将微型体外循环技术与传统的体外循环技术进行比较分析得知，微型体外循环技术在临床手术中应用， 能够有效降低患者术后出血量和输血量，其效果明显优于常规体外循环技术。但是由于微型体外循环技术临床使用价格较为昂贵，同时在临床操作使用的过程中，较容易进入空气，进而加重此种技术在实际操作应用中的风险。另外，目前临床对此种技术的研究多数是短期效果，其长期效果是否优于常规技术还有待进一步证明研究，由于上述种种原因，造成此技术在临床应用受到限制。
2.4 超滤
临床围体外循环期间，为了有效减少此技术对患者凝血功能障碍的影响。超滤技术在围体外循环期间应用，不仅能够将患者体内多余液体过滤掉，同时还能够将患者体内炎性因子过滤掉，进而达到改善患者凝血功能的效果。目前，临床上常用的超滤技术主要有常规超滤技术、改良超滤技术以及零平衡超滤技术。其中，常规超滤技术主要是采用超滤器和体外循环通路并联的方式开展的，此项技术一般在复温后开始，当然临床也常常在体外循环开始后实施此技术。而改良的超滤技术一般在体外循环结束的15 min内实施，一般情况下，此技术常常在小儿患者治疗中应用。张鲁英等学者[12]通过对改良超滤技术和常规超滤技术进行对比分析得出，两种超滤方式均能够明显降低患者出血量以及炎性因子，但是改良超滤技术降低患者的出血量和炎性因子的效果明显优于常规超滤技术，两种方式比较P＜0.05，差异有统计学意义。而零平衡超滤技术在体外循环中应用，虽然具有滤除炎性因子的作用，但是此种方式实施后，患者术后凝血功能方面并没有明显改善现象。
2.5 控制肝素反跳与鱼精蛋白过量
有关学者研究表明[13]，鱼精蛋白是一种从雄性鱼类生殖细胞中提出的低分子蛋白质，其能够有效中和强酸性的肝素，所以其目前被广泛应用于体外循环后肝素的拮抗。另外鱼精蛋白自身也具有抗凝作用，其在体外循环中应用，能够有效延长凝血酶原时间，促使第Ⅶ因子，纤维蛋白以及血小板减少，但是如果鱼精蛋白过量使用，将会导致抗凝血过量，最终导致渗血增多，因此适量使用鱼精蛋白和肝素非常重要。另外，有关学者研究表明[14]，对于体外循环手术患者进行分析得知，临床对术后凝血功能障碍患者，通过采用激活全血凝固时间进行判定鱼精蛋白用量很容易引起鱼精蛋白用量过多，进而加重患者凝血功能紊乱，而采用肝素剂量-反应曲线进行滴定给予鱼精蛋白，能够有效预防鱼精蛋白和过量以及肝素反跳的现象，最终能够减少患者术后出血现象。
2.6 体外循环方法的改进
体外循环装置也对患者围术期凝血功能障碍具有较大的影响。针对这一问题，相关学者提出几点改进意见[15]：①改鼓泡式氧合器为膜式氧合器，由于传统的体外循环装置为鼓泡式氧合器，所以其在手术中应用，将会产生大量微泡与患者体内血液直接接触，进而导致膜糖蛋白的损伤和血小板的激活。而采用膜式氧合器代替传统的鼓泡式氧合器能够有效降低体外循环装置对患者血液的破坏，达到保护凝血功能的作用。②在体外循环管道的表面增加肝素化涂层，此种方法的应用，不仅能够有效降低组织纤溶酶原激活素，同时还能够有效抑制补体、血小板以及白细胞的激活，另外，还能够有效减少血液与体外循环管道的接触，进而减低由于体外循环装置而产生的不良反应。③改常规心内吸引器为灵敏吸引器，其中灵敏吸引器属于一种自动控制系统的吸引装置，其特点是当吸引器接触液面时将会自动吸引，而不接触液面时则停止吸引。在体外循环操作中，由于传统的心内吸引中不可避免的将会产生剪切力和负压对血液成分造成破坏，致使患者体内炎性反应激活，导致患者凝血功能障碍，而灵敏吸引器的应能够有效减少持续吸引对患者带来的不良反应。
3 讨论
综上所述，围体外循环期间的凝血功能障碍，其是有多种因素和多种复杂的病理生理原因造成的。目前临床上针对围体外循环期间凝血功能保护机制常常采用的方式为减少炎性因子以及纠正患者凝血功能紊乱等形式。但是目前仍没有最佳的保护方式。相信随着广大学者进一步深入研究，将研究最佳的体外循环期间凝血功能保护机制。
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（收稿日期：2014-12-05）