午水东1 刘 虹2
1.山西医科大学，山西太原 030001；2.山西医科大学第一医院重症学科，山西太原 030001
[摘要] 目的 对比重症患者肠内肠外营养支持疗效。方法 回顾性分析该院2011年9月—2014年10月收治的危重患者66例。根据纳入对象营养方式不同分为肠内营养组36例和肠外营养组30例。肠内营养组男性26例，女性10例；肠外营养组男性21例，女性9例。比较两组患者治疗前后Hb、TP、ALB、TLC。 结果 肠内营养组Hb、TP、ALB、TLC均较肠外营养组高，两组数据差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 正确合理地应用肠内营养支持治疗可改善重症患者营养状况和免疫功能。
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关键词 重症患者； 肠内营养； 肠外营养； 效果分析
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（c）－０078-03
重症患者在各种应激因素（创伤、感染、失血，重症脑卒中等）的作用下，机体生理状态下的内稳态遭到破坏，呈高分解代谢，能量和蛋白质消耗与需求增加，各种器官功能不稳定，免疫功能低下，极易出现感染和细胞功能损害，严重威胁患者生命安全。通过早期合理的营养支持治疗，有助于改善患者营养状况和免疫功能。该研究通过对2011年9月—2014年10月收治的危重患者实施早期肠内营养与肠外营养支持治疗，比较两组患者的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
选取该院收治的危重患者66例为研究对象，回顾性分析其临床资料。肠内营养组36和肠外营养组30例，肠内营养组男性26例，女性10例，年龄27~67岁，平均（35.21±5.24）岁；肠外营养组男性21例，女性9例，年龄29~65岁，平均年龄（33.21±4.47）岁。66例重症患者，其中29例为脑外伤，9例脑出血，4例大面积脑梗塞，6例多发性骨折，5例严重胸外伤，重症肺炎5例，慢性阻塞性肺疾病8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 肠内营养组 患者入院后24 h留置胃管，检查无胃潴留，早期（24~48 h）开始持续胃管泵入肠内营养乳剂（1.3 kcal/mL）开始肠内营养（EN）。第1天以20 mL/h持续泵入，以后逐步增加肠内营养泵入速度、总量，目标热量30 kcal/kg，3~5 d达目标喂养量。
1.2.2 肠外营养组24 h后给予完全胃肠外营养支持，输入含150 g/L葡萄糖、100 g/L脂肪乳、70 g/L氨基酸、水溶性维生素和脂溶性维生素、微量元素配成的完全胃肠外营养液。热卡目标量30 kcal/kg，经中心静脉24 h均匀输注。
1.2.3 两组患者 第1天 15 kal/kg，第2天 20 kal/kg，第3天 25 kal/kg，目标热量30 kcal/kg。氮热比 100:1。
1.3 观察指标
分别比较患者营养支持治疗前和治疗7 d后血红蛋白（Hb）、血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、淋巴细胞计数(TLC)。
1.4 统计方法
采用spss15.0统计软件对数据进行分析，计量数据以均数±标准差(x±s)表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
营养支持治疗后肠内营养组Hb、TP、ALB、TLC均较肠外营养组高。两组数据差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
危重患者，在严重应激状态下机体分解代谢大于合成代谢，营养物质消耗与需求增加，营养物质摄入减少或供给不足，导致重症病人营养状况急剧下降，直接影响重症综合治疗效果和疾病转归。营养支持不仅供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构和功能，还参与调理代谢紊乱、调控免疫与内分泌功能，促进病人康复[1]。表现为糖原分解和糖异生增加，肝糖生成增加和胰岛素介导的外周葡萄糖利用减少，导致了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖，脂肪动员与分解加速，蛋白质分解增加，骨骼肌与内脏蛋白消耗，机体免疫功能降低。正确合理的营养支持治疗不仅可以供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能而且可以调控严重应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态，影响病理生理变化，某些特殊营养素已作为一种“药物”，能够影响疾病的发展与转归。所以当今营养支持已成为重症患者综合治疗策略中一个重要组成部分，而非单纯的补充营养，故又称为营养治疗[2]。危重患者机体代谢呈分解消耗状态，为患者进行肠外营养支持，可保障患者需求的热量，但该支持方法破坏肠粘膜屏障功能，使患者胃肠功能衰竭，严重时可导致患者出现严重全身炎症反应。早期肠内营养对治疗危重患者严重代谢紊乱、预防应激性溃疡、感染及肠衰竭非常有益。肠内营养符合生理，即能真正实现从门脉系统供给底物，又能满足肠道粘膜的营养需要。原因可能是机体创伤应激及肠道缺血-再灌注损伤后细胞因子和肠内内分泌作用导致肠源性高代谢反应，而早期肠内营养明显降低这种代谢反应，维持肠粘膜功能，改善肠通透性。不少研究显示[3]，ICU患者可从早期EN（＜24 h）获益。早期EN可降低机体全身炎症反应和缓解高代谢状态，降低炎症介质的活性与释放，减少肠道粘膜的渗透性，改善肝脏和内脏血流，降低疾病严重性，减少感染的发病率，缩短住院时间，改善预后以及降低重症患者的病死率。基于众多临床与基础研究证据，许多国家的EN指南推荐[4-5]：一旦患者的液体复苏后血流动力学稳定，EN即应当在24~48 h启动，在48~72 h达到目标营养。
肠内营养（EN）具有维持肠道黏膜细胞的正常结构和固有菌群的正常生长，保持肠道的机械和生物屏障作用，促进胃肠激素分泌和肠道功能恢复，改善门脉循环，防止肠黏膜萎缩和细菌易位，且具有应用方便，并发症少等优点[6]。但是只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用肠内营养支持[7]。肠内营养(EN)与肠外营养(PN)比较，不仅成本低廉，而且安全方便，较易获得更佳的正氮平衡。在实施肠内营养(EN)的过程中，注意勤观察，勤监测，按照浓度由低到高，总量由少到多，速度由慢到快的原则；早期肠内营养施行允许性低热量，可以提高肠道耐受性[8]。
该研究通过对危重患者实行早期肠内营养与肠外营养支持，比较两组患者的临床疗效。肠内营养组Hb、TP、ALB、TLC均较肠外营养组高。两组数据差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，重症患者需要营养支持，而肠内营养较肠外营养符合生理要求，即利于促进肠功能恢复，又可保证机体内环境的稳定，能改善患者营养状况，提高患者免疫力，值得临床推广。
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参考文献
[1] 中华医学会重症医学分会.危重病人营养支持指导意见（2006）[J].中国实用外科杂志，2006，26（10）：721-732.
[2] 刘大为. 实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：793-807.
[3] Doig GS,Heighes PT,Simpson F,et al. Early interal nutrition,provided within 24 h of injury or intensive care unit admission,significantly reduces mortality in critically ill patients:a meta-analysas of randomized controlled trials[J].Intensive Care Med,2009,35（12）:2018-2027.
[4] Heylang DK,Dhaliwal R,Drover JW,et al.Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines committee. Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines for nutrition support in mechanically ventilated,critically ill adult patients[J].JPEN J Parentere Enteral Nutr,2008,23(3):301-307.
[5] McClave SA,Martindale RG,Vanek VW,et al.A.S,P.E.N. Board of Directors,American College of critical Care Medicine,Society of critical Care Medicine.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of critical Care Medicine(SCCM) and American Society for parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N)[J].JPEN J Parentere Enteral Nutr,2009,33(3):277-316.
[6] 李宁，黎介寿.外科营养近20年的进展与展望[J].中国实用外科杂志，2002，22（1）：6-8.
[7] 李欣，熊艳，黄钊阳.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.内科危重症诊治指南[M].北京：人民军医出版社，2010.
[8] Todd W. Rice, MD, MSc 1 , Susan Mogan, RN 1 , Margaret A. Hays, RN, MSN 1 , Gordon R.Bernard, MD 1 , Gordon L. Jensen, MD, PhD 2 , and Arthur P. Wheeler, MDCrit Care Med. Author manuscript; available in PMC 2012 May 1.
（收稿日期：2014-11-18）