孙召实 杜红伟
新汶矿业集团莱芜中心医院普外科，山东莱芜 271103
[摘要] 目的 探索研究应用Lc诊治Mirizzi综合征的临床效果。方法 统计自2003年3月—2014年3月该院48名Mirizzi综合征患者的手术方法及治疗效果，综合分析Lc在治疗Mirizzi综合征中的应用前景。 结果 按Csendes 分型，Ⅰ型40例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例，Ⅳ型0例。43例完成LC，均为Ⅰ ～ Ⅱ型病例。中转开腹手术5例，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例。术前的治性ERCP检查9例，均为发生胆管损伤；术中发生胆管损伤5例，均转开腹，行胆管修补、T管引流术。 结论 经过多年的探索性应用研究，发现Lc在Mirizzi综合征的诊断及Ⅰ型和Ⅱ型疗中具有良好的治疗效果。
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关键词 腹腔镜胆囊切除术；Mirizzi综合征；应用研究
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０072-02
Lc Syndrome in the Exploratory Application Experience in the Diagnosis and Treatment of Mirizzi is Summarized
SUN Zhaoshi DU Hongwei
The Department of general surgery of Laiwu Central Hospital of Xinwen Mining Group， Laiwu ，Shandong Province，271103，China
[Abstract] Objective To explore the application of Lc in the diagnosis and treatment of Mirizzi syndrome. Methods From 2003 March to 2014 Marchstatistics of 48 patients with Mirizzi syndrome，operation method and treatment effect，a comprehensive analysis of Lc comprehensive application prospect in the treatment of Mirizzi syndrome. Results according to Csendes classification，typeⅠ40 cases，6 cases of type II，2 cases of type Ⅲ，Ⅳ 0 cases.LC was performed on 43 cases，allⅠtoⅡcases.5cases were converted to open operation，including 3 cases of type I，1cases of type II，2cases of type III.9 cases of preoperative treatment of ERCP examination，allbile duct injury，5 cases of bile duct injury occurred in operation，bothconversion to open cholecystectomy，bile duct repair，T tube drainage. Conclusion after the diagnosis and type I and type II diabetes therapy forexploratory research on Application of Lc in Mirizzi syndrome has goodcurative effect.
[Key words] Lc； Mirizzi syndrome；Application Research
[作者简介] 孙召实（1973.8-）男，山东莱芜人，学士，主治医师，主要从事外科临床工作。
Mirizzi综合征[1]是指胆囊管或胆囊颈结石嵌顿引起胆总管狭窄，临床上出现胆管炎梗阻性黄疸和肝功能损害为特征的综合征。1984年阿根廷外科医生Mirizzi首次描述该病，先后经过三次临床分型。2003年3月—2014年3月该院以Csendes分型为标准临床上是否行Lc一直备受争议，曾经Mirizzi综合征为Lc的禁忌症，随着Lc技术的提高及医生胆道外科水平的提高，Lc越来越多的应用到Mirizzi综合征的诊治中，在诊断方面相对于MRCP及ERCP等检查手段更直接，更准确；且胆道镜及术中胆道造影的开展使手术的安全性明显提高，临床上有较广泛的应用前景，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所统计48 名患者均在该院行腹腔镜胆囊切除术患者，男性26名，女性22名；年龄41~74岁，平均年龄（54±3.54）岁；均有不同程度的反复发作左上腹疼痛不适病史，病程1～25年，平均病程9年4个月；14名轻度黄疸，总胆红素 TBIL 41.50～60.50 μmmol /L，平均 52.0 μmmol /L，该院正常值2～20.4 μmmol/L，直接胆红素DBIL 7.5～14.5 μmmol /L，平均10.5 μmmol /L，该院正常值0～6.8 μmmol /L，术前MRCP均提示胆囊结石，胆囊肿大(胆囊内径9.0～12.8 cm，平均11.6 cm)；5例肝内外胆管轻度扩张(肝外胆管上段内径0.8～1.2cm)，胆总管内未见结石；7 例ERCP检查示胆总管下端未见明显结石。
1.2 方法
手术方法：腹腔镜胆囊切除术，术中应用胆道镜探查胆囊壶腹及胆囊管，明确分型，依据Csendes法，Ⅰ型40例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例，Ⅳ型0例；术中操作困难及发生无法处理并发症时转为开腹手术。
2 结果
Ⅰ型40例均行MRCP检查，MRCP检查能直接显影胆道系统并明确胆管结石[2]。其中6例行ERCP检查，10名轻度黄疸，37例完成LC，术后2例出现轻微胆汁漏，经保守治疗后痊愈，术后1周内黄疸消退，随访半年内均恢复良好；1例术中损伤右肝管，转为开腹行肝管修补，T管引流术。术后半年行T管造影，远端通畅无狭窄，拔出T管，随访2年，无不适症状；2例胆囊三角处粘连致密，分离困难，转为开腹胆囊切除术，术后病情回复良好。
Ⅱ型6例，术前均行MRCP检查，其中3例行ERCP检查，3名轻度黄疸患者。4例完成LC，术后恢复均良好，1周内黄疸消退。1例因局部炎症水肿较重，术中缝合胆囊胆管瘘欠妥，转为开腹胆管修补T管引流，术后半年行T管造影，远端通畅无狭窄，拔出T管，T管臂尽量长，最好能超过瘘口修补处，T管放置时间为6~12个月[3]已随访2年6个月，恢复良好，无不适症状；1例因胆囊三角处解剖混乱，行开腹胆囊切除术，术后出现切口液化，经积极换药后切口愈合，随访4年右上腹疼痛，黄疸等不适症状。
Ⅲ型2例术中均因胆囊壶腹与胆总管融合，难以分离，结石难以取出，转为开腹，保留部分胆囊壶腹部组织修补胆总管前壁，胆总管T管引流。术后6个月行T管造影远端通畅无狭窄，拔除T管，随访3年(术后第1年返院复查，其后均采用电话随访)均未出现右上腹疼痛、黄疸等不良反应。
3 讨论
通过统计，48名Mirizzi综合征患者有41名患者完成腹腔镜手术，均为Ⅰ型和Ⅱ型，有3名Ⅰ型及2名Ⅱ型2名Ⅲ型因腹腔镜手术困难转为开腹，均取得良好的治疗效果。因此发现LC在Mirizzi综合征Ⅰ型和Ⅱ型治疗中具有良好的治疗效果，但对与胆管缺损较大，腔镜下修补困难及局部粘连较重的患者仍需注意并发症的出现。研究发现Mirizzi综合征部分分型可以采用LC进行治疗，打破了其为LC治疗的禁忌症认识，临床上值得推广及继续研究；该次研究由于患者数量有限且碍于安全考虑，在治疗过程中仍较保守，希望在以后的研究中能继续扩大LC的治疗范围，为患者减轻病痛。
3.1 病因及分型
该病临床上较少见，多见于病程较长的中老年患者[4]。其发生率约占胆囊切除术患者0.7%～1.1%[5]；易误诊，术中容易引起胆管损伤， 且修复处理较为棘手，因其局部解剖变异大及相应的并发症多，处理难度大等曾经作为腹腔镜胆囊切除术的禁忌症，其中胆囊及肝外胆管变异者约占10%～15%[6]，还有胆囊结石颈部持续嵌顿引起粘膜水肿[7]，但近年来在腹腔镜下Mirizzi综合征的诊断、治疗取得了一定进展。其发病原因多因为解剖变异，胆囊管开口过低或平行于肝总管；相邻两管壁有缺如，仅间隔一层覆有胆管上皮的薄纤维膜；有时周围组织形成一鞘样结构，将胆囊管与肝总管一并包裹在内。这样的结石一旦嵌顿在胆囊管中，很容易压迫肝总管使之狭窄，久之形成内瘘。其先后进行过三次分型。该院从方便选择手术方式的角度出发，以Csendes法为标准[8]：Ⅰ型：Mirizzi综合征原型，即胆囊管或胆囊颈结石压迫胆总管；Ⅱ型：胆囊胆管瘘形成，瘘口小于胆总管周经的1/3；Ⅲ型：瘘口超过了胆管周经的2/3；Ⅳ：胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。
3.2 诊断
Mirizzi综合征无典型的临床表现，其临床症状及各项生化指标也无特异性表现，目前主要的诊断手段还是以MRCP[9]、ERCP[10]及超声为主[1]，但与术中胆道镜直观的直视检查相比还是有不少差距，尤其是在形成胆囊胆管瘘的临床分型中差距较大，LC对手术方式的选择及降低手术并发症的作用体现的尤为突出。
3.3 治疗
Mirizzi综合征是手术的适应证[12]。由于Mizirri综合征患者常伴胆囊三角解剖变异复杂、粘连明显，Mizirri综合征曾被认为是腹腔镜治疗的禁忌证，但随着腹腔镜手术经验的积累、医生技术提高和各种辅助检查的兴起，腹腔镜下Mirizzi综合征的治疗也逐渐开展，手术的安全性也逐渐提高。
3.4 经验总结
随着腹腔镜设备的普及、手术技术的提高及辅助检查的完善， 腹腔镜手术的适应证也逐渐扩大， 手术的安全性也逐渐提高，Mirizzi综合征行腹腔镜手术的治疗也正在被广大医生及患者接受，其在Ⅰ型和Ⅱ型疗中具有良好的治疗效果，但对与胆管缺损较大，腔镜下修补困难者仍需要进一步商榷。
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（收稿日期：2014-10-16）