杨国平
云南省曲靖市第一人民医院耳鼻喉头颈外科，云南曲靖 655000
[摘要] 目的 探讨筋膜外植法在鼓室成形术中的应用及价值。方法 回顾性分析2011年9月—2013年12月，在该院五官科接受筋膜外植法鼓室成形术治疗62耳的临床资料，对患者进行随访调查，观察患者的外耳道宽敞度、鼓膜的形态以及听力的恢复情况等。结果 该研究中62耳包括中耳胆脂瘤23耳，慢性化脓性中耳炎39耳。术后均在Ⅰ期愈合。经随访调查，所有患者的外耳道均宽敞，鼓膜的形态良好，未见听力下降者，同时未见任何并发症情况。 结论 筋膜外植法鼓室成形术的治疗效果显著，具有操作流程规范、术中视野暴露充分、病变清除干净彻底等优点，可以作为治疗慢性中耳炎的首选术式。
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关键词 筋膜外植法；鼓室成形术；中耳炎
[中图分类号] R764.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（c）－０121-02
鼓室成形术是近年来治疗耳科疾病的常用方法，该术式科依据鼓膜移植物与残余鼓膜的关系，将鼓室成形术分为筋膜外植法和筋膜内植法[1]。临床治疗慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤疾病时，通常采用筋膜外植法鼓室成形术，必要时可加做开放式乳突根治术[2]。该研究回顾性分析该院2011年9月—2013年12月期间收治的五官科接受筋膜外植法鼓室成形术治疗62耳的临床资料，探究该术式的手术方法及临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究选取在该院五官科接受筋膜外植法鼓室成形术治疗的53例患者（62耳），男性患者29例，女性患者24例；年龄21～65岁，平均年龄（42.3±2.9）岁；病程3个月~35年，平均病程（12.6±3.5）年；左侧病变32耳，右侧病变30耳；其中双耳患病为9例，单耳患病为44例。患者入院后，均详细询问患者的病史，并进行详细的耳部检查和相关辅助检查，例如纯音测听、CT扫描等。
1.2 方法
筋膜外植法鼓室成形术的类型有3种：筋膜外植法鼓室成形术、筋膜外植法鼓室成形术辅以完璧式乳突根治术以及筋膜外植法鼓 室成形术辅以开放式乳突根治术，这3种统称为筋膜外植法鼓室成形术。
筋膜外植法鼓室成形术主要有以下八个步骤组成：①耳道内行骨耳道皮瓣：采用镰刀状刀沿着骨鼓乳缝合鼓鳞缝行两个纵形切口，同时使用柳叶刀在近鼓环附近1～2 mm处横行低位于外耳道的后方连接处行纵切口，在近外耳道骨-软骨交界处及外耳道前方高位连接处行宗切口。②行耳后切口并取颞筋膜：在耳后行C型切口直至筋膜层，取面积为2 cm×2 cm的颞筋膜备用，然后掀开门型肌骨膜瓣，向前撑开耳廓和耳道后壁的皮瓣，将外耳道充分暴露。③切除外耳道皮肤：将外耳道的前壁皮肤游离并取下，放置在生理盐水中备用，在分离皮肤时一定要尽量将残留的鼓膜上皮层同时取下[3]。④扩大骨性外耳道：采用电钻将外耳道前下壁骨性隆起磨除，扩大骨性外耳道。⑤残余鼓膜去上皮化：在第3步中已将大部分的鼓膜上皮去除，此时要尤其注意清理鼓环外侧1 mm的外耳道前下骨壁，防止残留上皮形成囊肿，同时要去除锤骨柄上的残余鼓膜，在行鼓膜上去皮化时如果发现鼓膜出现钙化或局部萎缩，要将相应的部位去除，只剩下鼓环也不会对筋膜铺放造成影响。所有患者经颞骨CT扫描，分别进行水平位扫描和冠状位扫描，CT机为我国迈瑞公司生产的BC-3 600 CT。待完成去上皮化后，一定要探查并清除中耳病变，依据患者病情、CT检查结果、术中所见患者的病变范围及病变程度，判断是否采用开放乳突腔，同时依据实际需求，放置人工听小骨。⑥筋膜铺放：将在第一步中备用的颞筋膜经脱水后修剪成1.3 cm×1.5 cm的椭圆形，为了利于筋膜骑跨于锤骨柄的下方，可在筋膜上剪一个小口，切口的前端可与鼓膜张肌腱接触。颞筋膜向下铺开时，尽量不要与骨壁有过多的接触，接触最多不能超过1 mm，颞筋膜切口处的前缘覆盖于裸露的锤骨柄上，保持较好的鼓膜外观。如果患者的锤骨柄缺失，为了加固筋膜，可将筋膜剪开两个小口，在中间形成小片附着于上鼓室外侧壁后方，筋膜的后上缘可向前覆盖，重叠在筋膜前缘并封闭中耳腔。如果手术一期完成，可在鼓室内衬以0.13 mm的薄硅胶膜，以防止鼓膜粘连，同时有利于鼓室内的黏膜修复[4]。⑦修复外耳道前壁皮肤：将取下的外耳道前壁皮肤修复后重新放置在原骨面处，可稍微重叠与筋膜1 mm，能够有效提升上皮化的速度，同时能够防止局部瘢痕和钝角的形成，同时采用可吸收的止血明胶海绵进行固定。⑧修复皮瓣并缝合切口：修复外耳道后壁皮瓣，经耳道内调整回原位，耳道内可填充浸入抗生素溶液的明胶海绵，在耳道口留置消毒棉球，将耳道切口进行分层缝合，最外层可采用可吸收线进行皮内缝合，增加美观性，然后行常规加压包扎。
地塞米松磷酸钠的氧氟沙星滴耳液的制备：氧氟沙星3.0 g（浙江新昌制药有限公司），地塞米松磷酸钠0.5 g（天津药业有限公司），氯化钠8.3 g（天津开发区海光化学制药厂），新洁尔灭0.5 g，醋酸（1 mol/L），氢氧化钠适量，注射用水加至10 000 mL，无菌分装即得。患者在术后需要给予静脉滴注抗生素治疗5 d，术后2 d可拆除包扎，术后7 d可给予含有0.05%地塞米松磷酸钠的氧氟沙星滴耳液，2滴/d，2次/d，连续使用6周。完成手术后对患者实施家庭回访，对患者疾病恢复情况进行调查。手术患者听力检测采用纯音测听，采用电子纯音电子听力计施加不同频率纯音，检测患者耳听阈值。
1.3 统计方法
利用spss15.0统计学软件对该研究数据进行分析与统计，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 病变类型
该研究中62耳经CT扫描和术中检查可见，中耳胆脂瘤23耳（37.1%），慢性化脓性中耳炎39耳（62.9%）。经听力学检查可见，传导性聋38耳（61.2%），混合性聋20耳（32.3%），全聋4耳（6.5%）。
依据术前的CT检查及术中观察，所有患者均存在鼓室和乳突内病变的情况，因此术中痛过外耳道入路和乳突入路去除病变，并依据患者病情进行听力重建，见表1。
2.2 术后随访
该研究中的62例患者均全部回访，回访时间在术后的6个月—2年。所有患者均在术后Ⅰ期愈合，个别患者的耳道内明胶海绵排空过快，因此又重新填塞明胶海绵。经随访调查，所有患者的外耳道均宽敞，鼓膜的形态良好，未见听力下降者，同时未见任何并发症情况。
3 讨论
临床治疗慢性化脓性中耳炎的目的是去除中耳病变，同时尽量为患者重建听力功能。采用筋膜外植法或者筋膜内植法鼓室成形术都有各自的优缺点，因此，术式的选择要依据患者病情、CT诊断结果、术式的适应症、术者自身的专业技能能力等。
该研究中采用筋膜外植法鼓室成形术，该种手术治疗方法的优点为：①能够清楚的探查外耳道、鼓膜及鼓室内病变，在麻醉的情况能够彻底的将外耳道和鼓膜表面的病变去除，这样就有效的避免了患者需要先行耳后及耳内切口[5]。②手术视野的充分暴露，由于磨除了外耳道前下悬骨，从而扩大了外耳道和手术视野，使前下鼓沟能够充分暴露，可清晰的观察鼓沟至鼓室腔的全部结构，而不需要不断的移动显微镜。③能够不受限制的切除残余鼓膜，完全去除穿孔边缘的鳞状上皮及钙化和局部萎缩的病变部位。④筋膜移植物的存活率较高，而且筋膜外植法能够降低并发症的发生率[6]。⑤移植物放置于鼓膜的外侧，能够充分保留鼓室内空间。⑥由于该术式能够在显微镜下充分暴露并清除鼓室及乳突内的病变，尤其是前上鼓室病变，因此，能够充分的探查听骨链、前庭窗、蜗窗及后鼓室，依据探查的结果可判断是否行乳突根治术，保留了正常的解剖结构[7-8]。⑦该术式的适应症广泛，可用于外耳道狭窄及需要再次手术的患者。诸多因素都会对鼓室成形术的成败造成影响，因此将视野进行充分暴露、对操作进行明确规范，最终才能够有效将病灶清除，达到功能重建的目的。完璧式鼓室成形术虽然可使外耳道和中耳接近正常审理结构，但是多适用于病灶较轻或是鼓窦的患者，对于病灶区域较严重的患者对听神经损伤较大，并且容易产生并发症。
在进行进行该研究过程中，62耳经CT扫描和术中检查可见，中耳胆脂瘤23耳（37.1%），慢性化脓性中耳炎39耳（62.9%）。经听力学检查可见，传导性聋38耳（61.2%），混合性聋20耳（32.3%），全聋4耳（6.5%）。前对患者实施CT检查，在手术过程中对患者进行密切观察，患者均出现了鼓室和乳突内病变的情况，所以术中通过外耳道入路和乳突入路去除病变，并依据患者病情进行听力重建。所有患者完成手术后，对其进行家庭回访发现，所有患者均在手术后Ⅰ期愈合，个别患者的耳道内明胶海绵排空过快，因此又重新填塞明胶海绵。经随访调查，所有患者的外耳道均宽敞，鼓膜的形态良好，未见听力下降者，同时未见任何并发症情况。
综上所述，筋膜外植法鼓室成形术是治疗化脓性中耳炎病变的有效方法，该术式能够最大限度饿暴露外耳道和中耳腔，从而能够保障术者能够彻底的去除病变，具有极高的移植物存活率，严格的手术操作过程能够降低并发症的发生，值得临床推广和应用。
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参考文献
[1] 王灿，李培华．开放式鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳炎21例临床观察[J]．河北医学，2013，19（1）：82-84．
[2] 赵新，肖大江，张永胜，等．改良的乳突鼓室成形术治疗上鼓室胆脂瘤63例[J]．实用医学杂志，2013，29（17）：2856-2858．
[3] 王宏伟，李旭青，潘明金，等．改良完壁式乳突切除术联合鼓室成形术在慢性中耳乳突炎患者中的应用[J]．海南医学，2013，24（24）：3709-3710．
[4] Rizer FM，Rai A．Overlay versus underlay tympanoplesty in large and subtotal[J]．Laryngoscope，2012，107（13）：2623-2624．
[5] 夏树前，邓志民．两种鼓室成形术临床疗效对比观察[J]．临床和实验医学杂志，2013，12（12）：972，974．
[6] James LS．Tympanoplasty：theouter surface grafting technique BraekmannDE，Shehon C，AniagaMA．Otologie Surgery[J]．2nd．Philadelphia：WB Saunders，2014，31（2）：50-52．
[7] 王革，钟渠，郑桃晓，等．完壁式乳突根治并鼓室成形术治疗中耳炎效果观察[J]．西南国防医药，2013，23（9）：989-991．
[8] 彭本刚,苗旭涛,李文军,等.外耳道成形术在筋膜外植法鼓室成形术中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,2(20):105-106.
（收稿日期：2014-06-27）