基金项目：
广东省科技计划项目（2012B061700066）
彭政宇卢文辉张春元
：
梅州市人民医院广东梅州514000
姜瑞：中山大学附属第一医院广东广州510080
通讯作者：姜瑞
前牙区即刻种植及早期种植的临床疗效探讨
彭政宇卢文辉姜瑞张春元
CLINICAL EFFICACY OF IMMEDIATE IMPLANTATION VERSUS EARLY IMPLANTATION IN THE ANTERIOR MAXILLA
PENG Zhengyu, LU Wenhui, JIANG Rui, et al
【摘要】目的
探讨上颌前牙区即刻种植术及早期种植术的临床疗效及两者的差异。方法
对我院27例上前牙病变患者进行微创拔牙，术后分别行即刻种植体植入、术后4~8周及12~16周早期种植体植入，共植入种植体32颗，其中伴骨缺损者采用引导骨组织再生技术(GBR)，同期植入工骨粉及生物膜，关闭创口。种植体植入后 3～6个月后行永久修复。随访种植义齿情况，时间6～24个月。在此期间进行x线检查种植体周骨量吸收情况；检查种植体周牙龈及龈乳头外形，且通过牙龈乳头充盈指数及视觉模拟评分法评价临床成功率及美学修复效果。结果
32颗种植体存留率为96.9％；种植体周未见病理性骨吸收；牙龈形态良好，色泽正常，患者主观满意度VAS值平均达96.3。两者在组织稳定性和美学效果的稳定性方面的差异无统计学意义。结论在严格掌握适应症的前提下，对上颌前牙区进行即刻种植或早期种植都能获得较为良好的临床效果。但在适应症的选择和临床操作方面，早期种植比即刻种植更具优势。
【关键词】前牙区即刻种植早期种植引导骨组织再生技术
【Abstract】Objective
To compare the clinical efficacy of immediate implantation and early implantation in the anterior maxilla. Methods
27 cases of dental lesions in the anterior maxilla in our hospital were treated with minimally invasive extraction. A total of 32 implants were immediately or early (4~8weeks or 12~16weeks) implanted after minimally invasive extraction. Guided bone regeneration (GBR) was used to treat bone defects around implants with implanted artificial bone dust and biomembrane, and then with wound closure. Permanent restorations were performed 3~6 months after implantation. During 6 to 24 months´ follow-up of implant denture, the data of bone resorption surrounding implants by x ray, gingival contour and gingival papilla appearance, visual analogue scales (VAS) and papilla index score(PIS) were used to assess clinical success rates and aesthetic effects. Results
Implant survival rate of 32 implants was 96.9%. Pathological bone resorption was not observed in peri-implant bone. Value of VAS was as high as 96.3% because of shapely gingival in a normal color. There were no significant differences in the periodontium stability and aesthetic effects between the two groups. ConclusionWith rigorous indication, both immediate implantation and early implantation could achieve satisfactory esthetical effects after minimally invasive extraction in the anterior maxilla. But early implantation is superior to immediate implantation in the aspects of indication and operation.
【Key words】 Anterior maxilla; Immediate implantation; Early implantation; Guided bone regeneration
【Author′s address】Department of Stomatology, Meizhou People´s Hospital, Meizhou 514000, Guangdong Province, China
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.006
牙齿拔除后， 拔牙创口在愈合的过程中将发生两个方向的骨改建和骨吸收：牙槽嵴垂直方向的降低及拔牙窝骨外侧的水平向吸收。牙槽嵴逐渐缩窄，牙龈组织随之表现为塌陷、退缩、缺失等，在前牙区会增加美学修复的风险及治疗的复杂性［1-3］。有鉴于此，许多学者提出了即刻种植或早期种植的概念，以缩短疗程、减少牙槽骨的吸收、利于确认种植方向及改善软硬组织的美学效果等［4-5］。而对于即刻种植技术及早期种植技术的临床疗效是否一致，国内外文献鲜有报道。我们总结了上颌前牙区即刻种植和早期种植的病例，对其牙槽骨的变化和软组织变化进行追踪和测量，探讨两者在改善前牙区种植修复的效果及临床疗效方面有无差异。
1材料与方法
1.1一般资料
2012年6月~2014年12月，因上颌前牙无法保留而就诊于本院口腔科要求种植牙修复的患者27例，年龄24~58岁，其中男15例，女12例，共植入32枚种植体。根据种植时机不同分为3组：即刻种植组13颗；软组织愈合的早期种植组11颗；部分骨愈合的早期种植组8颗。其中中切牙18颗，侧切牙12颗，尖牙2颗。纳入标准：上颌前牙区无法保留的患牙；患者口腔卫生良好；无全身系统性禁忌证；无未能控制的牙周炎；咬合关系基本正常；无重度磨牙症；无手术禁忌的全身疾患。
1.2材料
牙钳，牙龈分离器，微创拔牙挺，silfradent单马达种植机；Ankylos 种植系统(费亚丹)；ITI种植系统（Straumann）；天博齿固羟基磷灰石生物陶瓷，海奥口腔修复膜。
1.3种植外科手术
1.3.1即刻种植局麻术区，常规使用微创牙挺，采用微创拔牙技术拔除患牙。术中注意保护拔牙窝的骨壁，尽量使用旋转力脱位、避免唇舌向的脱位力。拔牙后，仔细刮治牙槽窝以清除残留的异物。使用合适的扩孔钻逐级制备种植窝，植入种植体。对种植体与牙槽骨间的间隙或骨组织菲薄处，使用天博骨粉及海奥修复膜行 GBR处理，缝合创口。术后口服抗生素，并以漱口水保持局部卫生。术后7~14 天拆线。
1.3.2早期种植（软组织愈合的早期种植及部分骨愈合的早期种植）局麻下使用微创器械分离牙龈、拔除患牙。术中保护拔牙窝骨壁的完整性，拔牙后使用生理盐水冲洗拔牙窝、清除局部的炎症组织。术后使用抗生素预防创口感染，并以卫生宣教保持局部卫生。4~8周（或12~16周）待拔牙创口的炎症情况完全消退后，在植入区切开翻瓣，并刮净牙槽窝内的结缔组织，逐级制备种植窝，必要时级差备洞技术植入种植体。对于种植体植入与拔牙窝间的骨间隙、骨组织菲薄处、唇侧骨窗及骨组织缺损者，使用天博骨粉及海奥修复膜行 GBR处理，无张力缝合创口。常规术后7~14 天拆线。
1.4永久修复
待种植体植入后3~6个月左右，摄片观察种植体骨结合情况择期行上部结构修复，完成永久修复体。
1.5随访及疗效评价
随访6~24个月，种植体植入后1、 3、6个月以及修复体戴人后 1，3，6，12个月复查，拍摄X片及临床检查。
1.5.1种植体成功率根据Albrektsson（1986年）提出的种植体的成功标准: 临床检查种植体无松动；摄片检查种植体无透影区；负载后，种植体无感染、感觉异常等持续性症状及体征；负载 1 年后，种植体的骨吸收第1年<2 mm，以后每年<0．2 mm［6］。
1.5.2骨吸收量选择牙槽骨结合部近中侧与种植体最高点作为骨吸收测量点，修复体完成的当天拍片进行测量，作为非负载期的骨吸收量，定为0；修复后1年在进行X线检查，作为负载一年的骨吸收量；骨吸收设为“-”，骨增生设为“+”，单位为mm［7］。
1.5.3牙龈乳头充盈指数(papilla index score，PIS) 由Jemt制定的评价种植体周的牙间乳头大小的指数，以种植体与邻牙之间龈乳头高度作为评价指标，将龈乳头从完全丧失到增生分为五个等级：0度为完全没有牙间乳头；I度为牙间乳头<高度的1/2；II度为牙间乳头≥高度的1/2，但没有到达邻牙的接触点；III度为邻间隙被牙间乳头完全所占据；IV度为牙间乳头增生［8］。
1.5.4视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)根据患者的自我感受,调查患者对种植义齿周围软组织美学效果的主观满意度。使用一条有10个刻度的10cm长的游动标尺，“0”代表完全不满意，“10”代表完全满意。让患者根据自己的满意度在线段上作标注，分数越高表示满意度越高［9］。
1.6统计学分析
采用spss15.0统计学软件对收集的数据进行处理，检验水准为α=0.05。
2结果
2.1不同种植时机的成功率
即刻种植组中的一颗种植体在修复前已松动，无法保留。三种种植时机的成功率比较，无明显统计学差异，p>0.05，见表1。
2.2不同种植时机的骨吸收量
三种种植时机的骨吸收量比较:在修复后非负载期的测量结果中，即刻种植的骨吸收量较大，存在统计学差异，p<0.05；但负载一年后，三种时机的骨吸收量与VAS评分无明显统计学差异，p>0.05，见表2。
2.3不同种植时机PIS指数
三个时机修复后进行PIS指数评估，结果显示：修复后立刻进行测量，即刻种植组的PIS III级的比例明显高于其他组，PIS I级比例低于其他组，p<0.05；但负载一年后的PIS指数各组间比较无明显统计差异，p>0.05，见表3,表4。
3讨论
3.1拔牙创口的处理
研究中发现，前牙区的拔牙创口对远期的种植修复效果具有重大的影响。目前，在进行即刻种植或早期种植时，无创或微创拔牙术已被广泛应用。其目的是为了尽可能保存拔牙窝的牙槽骨，减少植骨量，提高种植体美学效果及远期成功率。Wang 等［10］采用特殊的拔牙器械（periotome），可将牙周膜分离至牙根的 2／3处，用牙钳稍加旋转就可以拔出患牙，尽量地减少了对唇（颊）侧骨壁的破坏和挤压，尽可能的保存拔牙窝的牙槽骨。本研究中采用的微创拔牙器械，能快速、有效切断牙周韧带，对牙槽骨及软组织的损伤都很小。同时在拔除牙齿后，常规应用刮匙去除牙槽窝内的残留异物，并使用生理盐水冲洗拔牙创口。这样可以避免种植体植入时残留物污染种植器械，还有效的保留拔牙创口骨壁的完整，且有利于软组织形态的成型。
3.2种植时机的选择及植入要求
ITI第三次共识性讨论会根据种植体植入时拔牙窝愈合的临床状态，将种植时机作如下分类：①即刻种植，是指拔牙后即刻进行种植体植入；②早期种植伴软组织愈合，指在拔牙后约4～8周，拔牙创口表面已被愈合的软组织所覆盖，但是无明显骨愈合出现之前植入种植体；③早期种植伴部分骨愈合，指在拔牙后12～16周，拔牙创粘膜完全愈合并伴有部分骨愈合后植入种植体；④延期种植：指在拔牙后6个月左右，牙槽窝完全骨愈合后植入种植体［11］。
前牙种植修复常存在唇侧骨壁凹陷、软组织退缩等美学风险，而这种情况跟多种因素有关，如牙龈的生物型、唇侧骨壁的厚度及完整性、种植体的三维位置及临床操作者的技术等。近年来，即刻种植技术因其可缩短疗程、利于种植窝位置及方向的确认、减少了制备种植窝的骨损伤及有效保存软硬组织形态，而被广泛运用于临床。即刻种植是将拔牙术及种植体植入术同期进行，但临床上有许多患者患有慢性根尖炎或牙周炎，或因外伤至术区肿胀、污染或伴有牙龈撕裂伤，会增加种植体骨结合的失败率或美学的风险，在这种情况下一般不适宜采用即刻种植术。因此，即刻种植技术的操作医师应具备丰富的种植临床经验和技能，对即刻种植技术应有充分的理解及经验，并且对病例进行严格筛选。
早期种植是在拔牙术后4～16周时再进行种植体的植入，局部软硬组织的急慢性炎症已基本消退，牙槽窝形态仍存在，仍有利于种植体植入的三维位置的确认。此时，牙槽窝的成骨细胞进入成骨的旺盛期，对于维持牙槽间隔的高度、保持牙龈乳头的形态具有重要意义。而且牙龈组织已再生覆盖于牙槽嵴顶，牙龈组织量充足可以在种植体植入后较容易地关闭切口，避免了即刻种植中难以关闭创口的问题。因此，对于创口伴有感染、肿胀或牙龈撕裂伤的患者，选择早期种植技术更佳。
有学者认为非延期种植宜选用螺纹状根形、表面有一定粗糙度的种植体，其目的是尽量减少种植体与牙槽窝的间隙，加强结合界面的机械自锁作用，提高骨结合的强度，加快种植体骨愈合速度，提高种植修复的成功率［8］。本研究病例在微创拔牙后，选择了SLA表面的螺纹柱状或根形种植体，同时根据植入区的骨质情况使用级差备洞技术，以约35N·cm扭矩，将种植体植入牙槽窝底下方 3～5 mm，同时使种植体与邻牙牙根距离至少为2 mm，以期提高种植体的初期稳定性。即刻种植其中一颗种植体在修复前已脱落，其余种植体在修复后的观察期间均能正常行使咀嚼功能，并获得较为良好的美学修复效果。
3.3种植体植入后周围骨缺损的处理
在进行即刻种植或早期种植时，常在种植体及未愈合的拔牙窝出现骨缺损。有学者认为当骨间隙≥1 mm时，应同期进行引导骨组织再生技术，植入骨粉，覆盖生物膜。同时表明在牙槽窝内种植体周围的间隙进行人工骨粉的植入能有效控制牙槽嵴水平方向的吸收，减小牙龈退缩的风险，为软组织的塑形创造良好的条件［13-14］。
引导骨组织再生技术（GBR）是利用生物膜的物理屏障功能，将骨缺损区与周围软组织隔离，阻止成纤维细胞及上皮细胞长入骨间隙，使颌骨组织的再生功能得到最大程度的发挥。它有助于颌骨缺损处的新骨再生，为新生骨提供框架结构，最后实现缺损区完全的骨修复［15］。目前，引导骨再生技术的生物膜分为可吸收性膜与不可吸收性膜。而临床应用较多的是可吸收生物膜，如海奥口腔修复膜、Bio－Gide 胶原膜等，具有生物相容性较好、能自行降解、有利于形成良好的牙龈附着等优点。对于骨移植，大多数学者倾向于采用异种骨移植，其中应用比较广泛是天博骨粉、Bio－oss骨粉、Bio－oss骨胶原等。本研究中，笔者在即刻种植及早期修复中对大多数患者采取GBR技术充填种植体周围的间隙（包括骨缺损≤2 mm的病例），进行了天博骨粉及海奥生物膜的联合应用，尽量维持了牙槽突嵴顶的高度，并提升了种植体唇侧垂直向的骨附着水平，获得较为良好的初期临床效果。
即刻种植其中一颗种植体在修复前已松动，无法保留。笔者分析其原因，可能有以下两方面:①术中软组织量不足或张力较大导致创口无法关闭或术后创口裂开，对种植体愈合过程中产生不良的影响，种植体骨结合不良。②患者有牙周病、口腔卫生欠佳，在种植体植入后牙周护理不当。
综上所述，在严格掌握适应症的前提下，注意种植体植入的三维位置，即刻种植及早期种植均可获得理想的种植修复效果。但在适应症的选择和临床操作方面，早期种植比即刻种植更具优势。本研究的病例相对较少，追踪时间也较短，关于上颌前牙区即刻种植及早期种植的临床效果评价仍需更多病例、更长时间来进行远期的追踪及科学的评价。
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