摘 要：目的 评估方舱医院运行过程中存在的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）传播风险因素，实施有效控制措施，降低COVID-19院内传播风险。方法采用风险矩阵法对方舱医院内COVID-19传播风险进行定量评估，对风险程度排前五的因素采取优先干预措施，评估干预效果，采用χ2检验进行数据分析。结果方舱医院内COVID-19传播风险程度排前五的因素分别是工勤人员个人防护、职业暴露、流程布局、空气消毒、医疗废物处置，对每个因素采取相应控制措施后，工勤人员个人防护错误率下降至1.39%（χ2=11.55，P=0.001），职业暴露发生率下降至0（χ2=4.50，P=0.041），医疗废物处置错误率下降至2.22%（χ2=4.66，P=0.031），方舱流程布局得到明显优化，每班工作人员下班脱防护用品时间下降至40min，每天空气消毒时间达到国家要求。结论风险矩阵法可有效识别、评估方舱医院内COVID-19传播风险因素，采取干预措施后，可显著降低COVID-19院内传播风险。
关键词:风险评估;新型冠状病毒肺炎;方舱医院;
风险管理起源于美国[1]，广泛应用于传染染病、灾难等各类公共卫生事件，我国于上世纪80年代引入风险管理模式[2]，用于地震、航天、灾难等方面评估，90年代开始逐步应用于大规模流行病学研究、医疗环境风险等，RAUSAND等[3]首次在医院全院层面引入风险评估，较以往评估仅局限于某一部门更进一步发展。2019年新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情给全球公共卫生带来了巨大威胁，其病变异株B.1.1529（Omicon）传染性强，传播速度比以前的任何变种都快[4]，是2022年3月上海疫情传播的主要变异株。方舱医院是以成套医疗设备、良好救治环境，具备各种医疗功能单元的特殊伤员救治机构的总称[5]，是此次疫情中无症状感染者的主要收治场所。目前，风险评估已广泛应用于医院感染管理，但对方舱医院的评估还很少见，本文主要从风险识别、风险评估、风险控制三方面出发，分析上海某方舱医院各环节COVID-19传播风险，拟定整改措施，评估整改效果，使得方舱医院感染控制更高效、科学。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取上海某方舱医院，应用风险评估评价COVID-19院内传播的风险程度。该方舱设计床位2 500张，目前收治患者1689人，累计收治1949人，以无症状感染者为主。工作人员共计914人，其中医务人员506人（包括专职感控员10人，兼职感控员50人），工勤人员408人。医务人员每4小时一个班次，每班次约80人，工勤人员每6小时一个班次，每班次约60人。
1.2 方法
1.2.1 风险识别
采用风险矩阵法[6]，针对此次疫情传播趋势，结合方舱医院建设结构特点，从COVID-19传染源、传播途径、易感人群三要素入手，通过查阅文献、咨询专家等方式寻找方舱医院运行过程中存在的传播风险。
1.2.2 风险评估
运用美国感染控制与流行病学专业协会提供的感染控制风险评估表格[6]，对准备分根据实际情况进行适度调整，由专家组对风险因素的发生可能性和后果的严重性，以及控制措施制订和控制措施执行，采用定量的分析方法进行评分，风险矩阵量化评分赋值见表1，将评分结果列入二维矩阵表中进行计算，得出风险发生的可能性和后果的严重性，最终确定风险等级。评估项目为危险性评价、准备分评估，危险性评分=风险发生可能性评分×后果严重性评分，准备评分=制订控制措施评分×控制措施执行评分，总评分=危险性评分×准备评分，根据总评分高低进行排序，评估风险因素控制的优先等级。
风险管理起源于美国[1]，广泛应用于传染染病、灾难等各类公共卫生事件，我国于上世纪80年代引入风险管理模式[2]，用于地震、航天、灾难等方面评估，90年代开始逐步应用于大规模流行病学研究、医疗环境风险等，RAUSAND等[3]首次在医院全院层面引入风险评估，较以往评估仅局限于某一部门更进一步发展。2019年新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情给全球公共卫生带来了巨大威胁，其病变异株B.1.1529（Omicon）传染性强，传播速度比以前的任何变种都快[4]，是2022年3月上海疫情传播的主要变异株。方舱医院是以成套医疗设备、良好救治环境，具备各种医疗功能单元的特殊伤员救治机构的总称[5]，是此次疫情中无症状感染者的主要收治场所。目前，风险评估已广泛应用于医院感染管理，但对方舱医院的评估还很少见，本文主要从风险识别、风险评估、风险控制三方面出发，分析上海某方舱医院各环节COVID-19传播风险，拟定整改措施，评估整改效果，使得方舱医院感染控制更高效、科学。
1资料与方法
1.1 一般资料
选取上海某方舱医院，应用风险评估评价COVID-19院内传播的风险程度。该方舱设计床位2 500张，目前收治患者1689人，累计收治1949人，以无症状感染者为主。工作人员共计914人，其中医务人员506人（包括专职感控员10人，兼职感控员50人），工勤人员408人。医务人员每4小时一个班次，每班次约80人，工勤人员每6小时一个班次，每班次约60人。
1.2 方法
1.2.1 风险识别
采用风险矩阵法[6]，针对此次疫情传播趋势，结合方舱医院建设结构特点，从COVID-19传染源、传播途径、易感人群三要素入手，通过查阅文献、咨询专家等方式寻找方舱医院运行过程中存在的传播风险。
1.2.2 风险评估
运用美国感染控制与流行病学专业协会提供的感染控制风险评估表格[6]，对准备分根据实际情况进行适度调整，由专家组对风险因素的发生可能性和后果的严重性，以及控制措施制订和控制措施执行，采用定量的分析方法进行评分，风险矩阵量化评分赋值见表1，将评分结果列入二维矩阵表中进行计算，得出风险发生的可能性和后果的严重性，最终确定风险等级。评估项目为危险性评价、准备分评估，危险性评分=风险发生可能性评分×后果严重性评分，准备评分=制订控制措施评分×控制措施执行评分，总评分=危险性评分×准备评分，根据总评分高低进行排序，评估风险因素控制的优先等级。
2.2 改进措施
根据风险因素评分结果，对风险程度排前五的因素制订改进措施，专/兼职感控员追踪措施落实，见表3。
表3风险程度排前五的因素及整改措施
2.3 效果评价
根据整改措施落实整改，统计前后危险因素变化情况。工勤人员个人防护、职业暴露、医疗废物处置为计数资料，使用χ2检验进行分析，流程布局、空气消毒为定性资料，使用描述分析。风险评估后工勤人员个人防护错误率为1.39%，低于评估前的4.38%，差异有统计学意义（χ2=11.55，P=0.001）。风险评估前职业暴露发生率为0.21%，明显高于风险评估后的0，差异有统计学意义（χ2=4.50，P=0.041）。风险评估后医疗废物处置错误率为2.22%，低于风险评估前的7.08%，差异有统计学意义（χ2=4.66，P=0.031）。流程布局和空气消毒整改情况见表4。
表4风险评估前后危险因素改进情况比较
3 讨论
采用风险矩阵法，以定量与定性相结合的方式，评估方舱医院COVID-19传播风险。方舱医院内风险控制具有很强的时效性，以时间进行评分可以更准确地为制订控制措施提供依据，所以在评估过程中对美国感染控制与流行病学专业协会提供的感染控制风险评估表格进行了优化调整，将准备评分中控制措施制订和控制措施执行调整为以时间进行量化评分。
文献显示，COVID-19医院内传播主要风险因素包括流程布局、个人防护、物表清洁消毒、空气消毒、患者隔离、医疗废物处置、手卫生等[8]，本次风险评估过程中，基于此次疫情病毒株为Omicon变异株的特点，结合方舱医院实际情况，经专家组讨论，增加工勤人员个人防护、工作人员健康监测、职业暴露等危险因素。经风险评估得出风险优先等级，对排前五的因素优先干预，追踪干预成效，进行干预效果评价。
经评估发现，工勤人员个人防护风险程度排第一位，与杨杜鹃[9]等评估结果一致，此方舱医院建设较为紧急，工勤人员尚未通过系统的感染控制培训，个人防护技能掌握不足，在风险发生的可能性和风险发生的后果评分较高，且医院工勤人员普遍呈现受教育程度较低、年龄偏大等特点[10]，改进措施执行评分较高，综合评分风险等级较高。职业暴露、流程布局、空气消毒、医疗废物处置分别排2~5位，是导致方舱医院COVID-19传播的主要危险因素。针对以上五个因素制订相应的干预措施，以培训、督导为主要手段，结合完善硬件设施等，降低COVID-19院内传播风险。
行之有效的控制措施是风险评估取得良好效果的保障，本次风险评估以风险等级排前五的因素为主要干预对象，通过观察风险评估前后危险因素改变情况评估控制措施效果。熟练使用个人防护用品是降低COVID-19院内传播风险的主要措施[11]，工勤人员在开展专项培训后，个人防护用品脱卸技能得到明显改善，但仍有部分人员在脱卸防护用品时出现步骤混乱、发生污染等情况，需感控专职人员有针对性地开展持续培训，对于确不能熟练掌握防护用品穿脱技能的应调离污染区工作岗位。职业暴露是导致COVID-19医院内传播的重要途径，2020年初期湖北省有40%的医务人员感染是职业暴露导致的[12]，此次评估前职业暴露以防护服破损为主，可能与工作人员进舱初期对环境、流程熟悉程度不够，导致防护服被尖锐物体划破有关，经风险评估后，未再发生职业暴露。该方舱医院对工作人员出入口通道设置欠合理，导致每班次工作人员需在污染区长时间等候脱卸防护用品，经改变建筑布局、优化流程后，通过脱卸区时间较前减少一半以上，有效减少感染机会。密闭环境中，高浓度气溶胶可导致COVID-19传播[13]，特别是在防护用品脱卸区，工作人员处于个人防护不完整状态，更容易导致感染，新增14台人机共存空气消毒机后，每日消毒时间超过2 h，达到国家相关要求[14]。医疗废物处置不当可导致环境污染[15]，舱内各区域医疗废物均需及时规范处置，风险评估前处置不当的原因主要有收集不及时、未规范封扎、未按要求消毒等，与前期培训不到位、工作职责不清有关，经风险评估后，医疗废物处置错误率明显降低，存在的问题主要是医疗废物未丢入垃圾桶内、收集不及时等，需制订进一步改进计划。
综上所述，开展风险评估可快速识别方舱医院运行过程中的院感薄弱环节，根据风险评分确定优先等级，制订行之有效的应对措施，进行控制效果评价，对改进效果欠佳的因素实施进一步干预，实现PDCA循环管理，对控制方舱内COVID-19传播风险有十分重要的意义。
[1] EUTENEIER A. Sicherheitskultur und klinisches Risikomanagement [Culture of safety and clinical risk management] [J]. Unfallchirurg, 2020,123(1):22-28.
[2] 李六亿,徐艳.医院感染管理的风险评估[J].中国感染控制杂志,2016,15(7):441-446.
[3] RAUSAND M. Risk assessment theory, methods, and applications [M].John Wiley&Sons, Inc, 2011.
[4] REN S Y, WANG W B, GAO R D, et al. Omicron variant (B.1.1.529) of SARS-CoV-2: Mutation, infectivity, transmission, and vaccine resistance[J]. World J Clin Cases, 2022,10(1):1-11.
[5] 张昂,马昕,邱智渊,等.方舱医院的发展历程与现状[J].中华灾害救援医学,2021,9(11):1351-1353,1370.
[6] 中国疾病预防控制中心.突发事件公共卫生风险评估技术方案（试行）[S].北京,2017.
[7] 钟巧,李晖,黄娟娟,等.PDCA循环质量管理工具的推广使用与效果评价[J].中国医院管理,2020,40(9):29-31.
[8] 安彦锦,陈醒醒,杨怀,等.新冠疫情常态化防控期间医院感染的特点及其应对措施[J].中华医院感染学杂志,2022，32(1):145-150.
[9] 杨杜鹃,李卫华,秦凌花,等.感控风险评估在综合医院新型冠状病毒肺炎疫情防控中的应用[J].现代医院,2020,20(9):1294-1297.
[10] 孟娜,李宜敏,李俊英,等.四川省11家三甲综合医院工勤人员新型冠状病毒肺炎知识、态度、行为的现状研究[J].医学与社会,2021,34(7):16-19,63.
[11] TAN W, YE Y, YANG Y, et al. Whole-process emergency training of personal protective equipment helps healthcare workers against COVID-19: design and effect[J]. J Occup Environ Med, 2020,62(6):420-423.
[12] 汪要望,黄勋,曾烂漫,等.新型冠状病毒肺炎救治相关医务人员职业暴露监测[J].中国感染控制杂志,2020,19(12):1082-1087.
[13] JARVIS M C. Aerosol Transmission of SARS-CoV-2: physical principles and implications[J]. Front Public Health, 2020,8:590041.
[14] 应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制综合组.新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）[EB/OL].[2021-5-11].
[15] SUM,WANG Q,Ll R.How to dispose of medical waste caused by COVID-19?A case study of China[J] Int J Environ Res Pubic Health,2021,18(22)12127