摘 要：目的：分析社区内纳入重型精神病管理的精神分裂症患者长期服用利培酮、氯氮平等不典型抗精神病药物对其心电图的影响，为家庭医生更科学规范地监测重型精神病患者的治疗安全、对重性精神病患者进行科学的管理提供依据。方法：选取本社区卫生服务中心2015年9月至2021年8月管理的60例纳入重性精神分裂症患者为研究对象，根据患者治疗药物的不同分为对照组和观察组，各30例。对照组采用氯氮平片治疗，观察组采用利培酮（维思通）片治疗。比较两组患者治疗药物对其心电图的影响。结果：对照组患者心电图异常发生率为83.3%，观察组患者心电图异常发生率为56.67%。观察组患者心电图异常发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：长期服用氯氮平引起心电图异常的概率高于利培酮，社区家庭医生应定期主动评估康复期精神分裂症患者的心血管功能，尽早发现其潜在的心功能障碍，减轻患者的心血管相关不良反应。
关键词：利培酮;氯氮平;社区管理;精神分裂症;心电图;
“社区”是生物、心理以及社会医学的模式下重点强调的概念，精神类疾病患者在回归社区后，由社区来进行科学的管理，以维护社会的稳定，尽可能地恢复患者的社会功能，这是国家卫生健康委员会以及上海市卫生健康委员会重点推广的管理模式。目前上海市纳入社区重型精神病管理的精神类疾病主要有精神分裂症、精神发育迟滞所导致的精神障碍、双相情感障碍、癫痫所导致的精神障碍等。我社区辖区人口2021年达31 000人，共有47个居委会，59位家庭医生，在管在册重性精神病患者1 100人，其中发生精神分裂症的患者有825人，精神分裂症所构成的比例逼近75%，此情况与我国以及全球的精神类疾病诊断分布情况较为接近。精神分裂症主要表现为思维、情感、感知综合等方面的功能障碍[1]，是临床上常见的一种精神疾病类型，患病率接近1%，治愈率低下，致残率较高，是全球十大致残疾病之一，通常需要长期使用抗精神病药物来维持治疗。目前临床上治疗精神分裂症主要使用非典型抗精神病药，例如利培酮、氯氮平等。临床实践发现，抗精神病药与心源性猝死存在相关性[2]，非典型抗精神病药虽然可以使精神分裂症的症状得到有效控制，但是因药物造成的不良反应可能会致使患者出现较为严重的心血管类疾病，甚至会导致患者死亡。临床使用的抗精神疾病有关药物也是致使精神病患者发生心血管不良事件、出现猝死的首要原因[3]。临床上精神分裂症具有高患病率、低治愈率的特点，往往病程迁延、反复发作，若治疗不及时或治疗不当，容易导致患者出现精神残疾[4]。目前，精神分裂症的治疗依然以口服药物为主，并且需要长期治疗。大量的研究数据显示，精神分裂症患者长期口服抗精神病药物会给心脏带来不同程度的不良影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本社区卫生服务中心2015年9月至2021年8月管理的60例纳入重性精神分裂症患者为研究对象，根据患者治疗药物的不同分为对照组和观察组，各30例。对照组男性14例，女性16例；年龄52～71岁，平均年龄（60.52±8.47）岁。观察组男性16例，女性14例；年龄52～70岁，平均年龄（61.38±7.24）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：(1)均符合国际疾病分类第10版（ICD-10）中有关精神分裂症的相关临床诊断标准。(2)所有患者均知情同意本研究。
排除标准：(1)无法配合治疗者。(2)无法配合随访者。(3)合并严重肝功能不全、肾功能不全者。
1.2方法
对照组采用氯氮平片（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022963，规格：25 mg/片）治疗。具体用法用量：口服，50～300 mg/d，平均125 mg/d。
观察组采用利培酮（维思通）片（西安杨森制药有限公司，国药准字H20010309，规格：1 mg/片）治疗。具体用法用量：口服，1～5 mg/d，平均3.5 mg/d。两组均连续服药30 d。
由本社区卫生中心高年资心电图主治及以上医师进行常规心电图检查和核实。使用日本光电ECG-1350P心电图机，患者平卧5 min后开始检查，正确安装肢体导联以及胸导联电极，心电图检测标准为12导联心电图，按照标准电压为10 mm=1 m V和走纸速度为25 mm/s来操作。检查过程中如果发现心电图出现1次异常，则判读为异常心电图。
1.3 观察指标
观察比较两组精神分裂症患者维持用药期间出现的心电图异常情况。这些异常的心电图主要包括窦性心律失常、QTc间期延长、缺血性ST-T改变、心肌肥厚以及传导阻滞等。计算两组患者在维持用药期间出现心电图发生变化的概率。
1.4 统计学方法
采用spss 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
对照组患者窦性心律失常最常见，观察组患者心动过缓较常见。两组患者均可以看到缺血性改变（T波改变、ST段改变、ST-T改变），其中对照组更加多见。心电图发生T波的改变、ST段的改变及ST-T的改变，其中任何一项都会被认为具有缺血性的改变出现。在维持治疗期间，两组患者均被观察到出现了不同类型的心电图异常情况，这些问题主要表现在窦性心动过速、QT间期延长、T波改变、传导阻滞、ST-T改变、室性期前收缩等方面。同一位患者可以出现两种及以上异常心电图类型。对照组患者心电图异常发生率为83.3%，观察组患者心电图异常发生率为56.67%。观察组患者心电图异常发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组患者心电图异常发生率比较[n(%)]
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
3 讨论
由于传统的抗精神病药物副作用较大，精神分裂症的药物治疗已逐渐被非典型抗精神病药所取代，成为一线用药。临床上常用利培酮和氯氮平等非典型抗精神病药物治疗。然而，非典型抗精神病药的长期使用，会对患者机体的各个系统造成不同程度的影响。特别是对心脏造成的不良反应较为严重，分析其原因可能与药物具有的抗胆碱能作用有着密切关系[5]。精神分裂症患者心血管疾病的发病风险明显增加，特别是发生猝死的风险。而精神分裂症患者通常对抗精神病药可能导致的心血管副作用缺乏认知，不善于主动表达躯体的不适。因而，社区家庭医生应定期主动评估康复期精神分裂症患者的心血管功能，尽可能早期发现其潜在的心功能障碍，以减轻患者的心血管相关不良反应，对于有效降低患者的死亡率有着重要意义。
常规的心电图（ECG）检查可以直观地体现心脏细胞的生物电活动，操作较为简单，不具有创伤，是早期对患者心脏是否发生病变进行检查的重要且可靠的方法。本研究采取大跨度研究，长期定期监测纳入社区重性精神病管理的精神分裂症患者的心电图变化，对患者可能出现的心脏不良事件予以风险预测，可以更好地在早期发现非典型抗精神病类药物治疗纳入社区管理的精神分裂症患者时可能出现的心脏不良事件，使社区医师可以及时发现问题，及时向区精神卫生中心的专职医师反馈信息，及时调整用药、早期处理患者心脏不良事件，以期为临床提供一定的参考作用。
我们发现两种非典型抗精神病药均会引起心电图异常改变，氯氮平组是以窦性心动过速发生率最高，其次分别为传导阻滞、窦性心律不齐、缺血性ST-T段改变、窦性心动过缓、ST段下移、T波低平或者倒置、室性期前收缩、QT间期延长、心肌肥厚等[6]。利培酮组患者的窦性心动过缓概率相对较高，与国内有关文献对心律失常方面内容的研究结果基本相符[7]。大量研究数据显示利培酮、氯氮平等不典型抗精神病药物均可引起心电图QT间期延长，氯氮平组相对更容易引起患者心电图QTc间期的延长。
有研究对精神分裂症患者的心电图体检结果进行分析，发现其异常的检出率较高，相比普通人群的体检心电图异常结果发生率显著更高[8]。与此同时，不管病程时间长短，患者发生心电图异常概率并没有较明显的改变，说明心电图异常的发生与疾病的本身有明显的相关性，与病程时间无明显相关。精神分裂症患者往往自知力不全，存在疾病耻辱感，患者容易自行停药，不能配合规范治疗，同时，不规范的治疗及用药的不连续性很容易导致病情的反复，加大了治疗的难度，导致患者反复住院、社会功能受损，甚至有可能会造成精神残疾[9]。建议对于长期服用抗精神病药物的社区管理的精神分裂症患者，尤其是服用氯氮平的患者，其家庭医生在社区随访的同时，应当充分认识到药物的不良反应，定期积极开展心电图的监测工作，做好对精神类疾病患者以及慢性疾病患者的健康管理，进行分层管理，发挥出社区家庭医师的优势作用，尽可能早期发现患者的心脏损伤，协助精神专科医师及时对患者进行干预和治疗，最大限度保证重型精神病患者尤其是精神分裂症患者的治疗安全。
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