廖慧群曾秋霞刘梦：深圳市光明新区人民医院广东深圳518106
【摘要】目的摸清编码质量及编码员水平，分析导致编码错误的原因，以不断提高疾病编码的准确性。方法对2012年、2013年20个类目章节随机产生50个区段内实数，以实数对应的住院号，每年共计抽取1 000份。结果2013年发现59份存在编码问题，错误率为5?9%;2012年发现121份，错误率为12?1%。秩和检验3?86＜0?01，有显著性差异。结论加强病案人员及临床医师编码知识培训，对降低编码错误率起到明显效果。
【关键词】国际疾病分类质量抽样分析
【Abstract】ObjectiveFind out the code quality and coding level, analyzes the cause ofcoding errors, to improve the accuracy of disease coding.
MethodsChapter 20 categories of 50 randomly generated within the segment of real on 2012, 2013, in hospital number number corresponding, every year from a total of 1000 copies.
ResultsDiscovered in 2013 59 existing coding problem, error rate is 5.9%,the discovery in 2012 of 121, the error rate was 12?1%. The rank sum test 3?86<0?01, there was significant difference.
ConclusionTo strengthen the medical staff and clinicians coding knowledge training, to reduce the code error rate play a significant effect.
【Key words】International classification of disease,quality,Sampling and analysis
【Author′s address】Guangming New District People′s Hospital, Shenzhen City，Guangdong Provice，518106 PRC?
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.058
随着医疗改革的深入，医疗付费体制的变革，医疗保险对单病种付费、临床路径的管理，无不对编码质量要求提上日程。我院采用全国统一的国际疾病分类法ICD-10编码。从2012年底起医院采取了病案人员系统学习及临床医师培训等措施，为摸清编码质量及编码员水平，检验实施效果是否明显，采取每章节随机抽查病案首页进行质控，分析导致错误的原因，以不断提高疾病编码的准确性。?
1资料与方法?
1.1针对病案首页编码质量，某区级医院对2012年、2013年出院病案进行抽样调查。按主要诊断的类目分为20个章节，从《广东省医疗机构病案统计管理系统》中导出，利用Microsoft Excel软件依次顺位编号，定义首位记录顺位为a，末位记录顺位为b，按函数公式int(rand()*(b-a))+a，〖JP〗每年每类目章节随机产生50个区段内实数，按实数对应的住院号抽取50份。通过数字化扫描病案，浏览抽样病案的主要诊断及其他诊断，按照ICD-10编码规则进行逐一检查，并记录错误病案的出院诊断、错误编码、错误原因及修正后编码记录并整理。?
1.2对2012年、2013年抽查病案的错误份数，用spss 13?0进行两独立样本的秩和检验。?
2结果?
2.1抽查结果?
在抽样的1 000份病案中，2013年发现59份存在编码问题，错误率为5?9%；2012年发现121份，错误率为12?1%。其中第十五章妊娠、分娩和产褥期、第二章肿瘤、第十章呼吸系统疾病、第一章某些传染病和寄生虫病，错误率均较高，各章节的疾病编码错误率见表1。两年抽查结果显示，秩和检验3?86＜0?01，有显著性差异。?
2.2编码错误原因?
把各章节的错误原因经过归纳总结，导致编码错误的原因主要有7种，见表2，即补充编码、未合并编码、形态学编码错误导致肿瘤编码选择错误、未区分年龄范围、疑难编码错误、主要诊断选择错误、医师书写不规范??［1］?。?
3原因分析?
3.1各章节编码规则掌握不牢?
ICD-10国际疾病分类编码，有很强的专业理论性和严格的编码规则。补充编码漏编、未合并编码、肿瘤编码错误、未区分年龄范围、疑难编码错误，这些都有对应章节编码规则。如年龄小于15岁的儿童，如果未指明支气管炎的急、慢性情况，可假定为急性支气管炎分类于J20。
3.2编码工作不认真仔细?
直接按医生填写的病案首页诊断的先后顺序依次编码??［2］?，造成了主要诊断选择错误，影响了医院病种的分布。例如当由于妊娠加重了分类于它章的疾病，使其成为产科医疗的原因时，O编码要优先，它章的疾病可作为选择性附加编码。?
3.3面对复杂疾病缺乏专业知识的连贯性?
缺乏临床医学知识作支撑，对医学概念理解不清。例如患者骑自行车被小轿车撞倒，造成腹部开放性外伤，脾动脉破裂，左髂骨骨折。若无医学背景，医生亦无按主要诊断进行选择，病案人员极有可能把腹部开放性外伤作为首要选择。?
3.4没有养成翻阅病历的习惯?
为了赶制统计报表，纯粹是为了完成任务而编码，仅按首页上书写的诊断，凭借计算机编码库录入关键词查找，也不及时与医师沟通，而导致漏编、错编。影响了统计报表的可信度。?
3.5临床医师首页书写不规范?
对主要诊断选择错误较多??［3］?，往往按科室的出院疾病作为主要诊断。忽略了主要诊断的选择原则，部分病案解剖部位、临床表现描述不清，影响编码的准确性。例如新生儿窒息，需标明轻、中、重度。此时编码员也应根据出生后一分钟的评分，翻阅病历确定。?
4对策?
4.1加强病案人员编码知识培训?
定期派病案人员参加专业的疾病分类与手术操作分类编码培训班及考试，对提升专业素质起到促进作用，争取做到每个病案人员获得编码认证资质。科室内部定期组织编码知识培训，对疑难病症编码组织讨论、交流，使分类编码质量不断提高。?
4.2定期实行基础知识考试?
从2012年底起，制定《病案统计科内考核培训制度》，考试是一种手段，以70分为及格线，不奖不罚，考试分数每季在科室门口上墙公告，让群众的眼光来促进病案人员知识的积累。通过科内考核强行让编码人员记住各章节编码规则，对降低ICD-10编码错误率效果明显??［4］?。?
4.3加强病案首页的质控?
嵌入首页录入系统纠错功能，在录入编码环节纠正因粗心导致的问题，如新生儿消化系统疾患（P75-P78）编码为成人疾病；女性盆腔疾病N80-N98误编成男性编码；症状、体征和临床实验室异常一般不作为主要诊断等，提示编码人员按提示重新纠正。?
4.4定期开展临床医师编码知识培训?
国际疾病分类编码与医生标准诊断命名是两个体系，培训是让临床医师了解疾病分类的基本概念、主要诊断的选择、手术术式对编码的重要性??［5］?。规范的诊断书写有利于首页质量、编码质量的提高。?
通过两年病案首页编码质量抽查，2013年编码质量明显高于2012年，该院采取的一系列措施，对降低ICD-10编码错误率效果明显。编码工作是一项专业性、知识性强的工作，不断提高国际疾病分类编码水平，是病案人员不断努力的目标。病案人员必须要系统地知识体系，规范化、标准化编码，手握开启病案信息资源利用的钥匙??［6］?。?
参考文献?
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