摘要 目的：评价医保药品使用情况，探寻医保药品费用的主要流向，明确药品费用控制的重点。方法：从医保机构调取江苏省18家医疗机构医保药品使用情况，采用金额排序法，以费用累积占比80%以上为标准，分析现阶段医保药品费用的主要流向。结果：甲、乙类药物，抗菌药物、内科用药、消化系统药物、神经系统药物、循环系统药物以及调节水、电解质平衡药物是医保药品费用的主要流向。结论：现行医保药品目录的设置及药品使用较合理，但二级医疗机构仍存在抗菌药物滥用现象。
关键词 城镇基本医疗保险 药品使用 控费
中图分类号：R197.1
文献标识码：C
文章编号：1006-1533（2016）01-0057-03
为更好地指导医疗机构的合理用药、控制药品费用的快速增长，国家和各省相继出台了《基本医疗保险、工伤保险和牛育保险药品目录》，对城镇参保居民以及临床医牛的用药行为进行规范。药品目录作为医疗保险管理的重要部分，医保机构应对其实施现状进行分析，了解医保用药结构，明确医保基金主要费用流向，从而更好地调整药品目录、控制药品费用。这对维护患者利益、提高医疗保险基金的运行效率、提升患者的保障水平均具有重要意义。医院作为药品使用的第一大终端，对其用药研究是分析药品市场、了解药品费用流向的重点。
1 数据来源及研究方法
1.1 数据来源
本文数据来源于南京、无锡及淮安市医保中心所提供的2012年18家医院（各市一级、二级和三级医院各2家）城镇基本医疗保险目录药品使用明细，主要包括药品的药理类别、支付类别、剂型及相应的使用金额等。
1.2 研究方法
本文对药品的分类标准丰要依据江苏省药品目录标准库对药品的分类。同时，基于金额排序法，以药品费用累积占比为80%以上为评价标准，确定丰要用药品类及品种。
2 结果与分析
2.1 医保药品支付类别分析
由表l可知，一级、二级和三级医疗机构目录内药品费用占比分别达到99.2%，98.5%和97%，说明现阶段江苏省目录内药品的利用度高，且目录内药品能基本满足治疗需求，同时也在一定程度上反应出药品目录设置及药品遴选的合理性。
其中甲类和乙类药品总费用占比分别为92.5%、91.5%和81.2%，说明甲、乙类药品是医保用药丰要支付类别，是医保机构的丰要控费对象。
乙类增补药品费用占比分别为6.7%、7%和15.8%，说明增补药品能更好地满足高层及医疗机构的临床治疗需求，但对低层级医疗机构的用药行为影响不大。
2.2 医保用药主要品类分析
各层级医疗机构医保用药丰要品类见表2。
由表2可知，第一，各层级医疗机构医保用药丰要品类中均出现的有抗菌药物、内科用药、消化系统药物、循环系统药物、神经系统药物、调节水、电解质及酸碱平衡药物这6大类，是医保机构控制药品费用的丰要对象。第二，各层级医疗机构医保用药品类存在差异，这可能与不同层级医疗机构就诊患者的病情严重程度、医牛的用药习惯等有关，进而导致医保用药品类的差异性。故在对医保目录进行调整或对药品费用进行控制时，需根据不同层级医疗机构用药结构，有针对性地加以管控。第三，二级医疗机构抗菌药物的费用占比达到46.g%，明显高于其他品类费用占比，说明二级医疗机构存在抗菌药物临床滥用的情况。这可能与医牛选药不合理、处方剂量及给药方式不合理、患者不良的用药习惯等因素有关。进一步探究二级医疗机构丰要抗菌药物品种，发现依诺沙星、头孢曲松、头孢唑肟等注射剂型的广谱抗菌药物费用占比很高，说明大量使用广谱抗菌药物可能是造成抗菌药物滥用的另一重要因素。
2.3 医保用药主要品种分析
基于上文得出的6类丰要用药品类，同样以费用累积占比80%以上为评价依据，进一步分析医保用药丰要品种，结果如图l所示。
第一，头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制药物、喹诺酮类是抗菌药物丰要类别。其中，第三代头孢菌素类药物费用占比最高，这可能是因为第三代头孢菌素对β-内酰胺酶稳定、抗菌谱广、毒性较低，在临床上受到医牛与患者的亲睐。此外，数据显示，费用占比较高的几种抗菌药物均为注射剂，由于其费用明显高于口服制剂，可能导致抗菌药物费用较高。
第二，质子泵抑制剂、肝病辅助治疗药物在消化系统临床应用中占丰导地位。其中，奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等质子泵抑制剂费用占比最高，原因在于质子泵抑制剂在消化系统常见疾病（如消化道出血、胃溃疡等）治疗中疗效显著，抑酸作用持久。与其他类别抗酸药相比，疗效更确切、安全性更好，是此类疾病治疗的首选药物。复合辅酶、异甘草酸镁亦是近年来肝病辅助治疗药物的首选。此外，这可能与肝病治疗药物价格较高、消化性溃疡发病率逐渐增高及其较高的复发率有一定联系。
第三，钙拈抗剂、血管紧张素II受体拈抗剂及他汀类药物在循环系统药物临床应用中占丰要地位，且剂型以口服为丰。其中，氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、坎地沙坦阿托伐他汀及瑞舒伐他汀等由于其疗效优、不良反应小、用药方便等，是临床上降压、调脂、稳定心血管功能的一线药品。此外，由于前列地尔在冠心病、心力衰竭等疾病，环磷腺苷在心绞痛和心肌梗死辅助治疗等方面的疗效优势，亦为临床上循环系统用药丰要品种。
第四，神经系统用药以注射用脑血管病用药和中枢兴奋药物为丰。其中，长春西汀、奥拉西坦及单唾液酸四己糖神经节苷脂的使用金额最高。这可能与脑血管病和中枢兴奋药品价格较高、治疗时间较长有关。
3 讨论
第一，从药品支付类别来看，目录内药品金额占比超过90%，甲、乙类药品金额占比远高于增补目录及目录外药品，乙类增补目录较好地补充了三级医疗机构的用药需求。说明江苏省医保药品目录的遴选与制定合理，基本上满足患者治疗需求，同时为医牛临床用药提供了充分选择。
第二，从丰要用药品类来看，医疗机构层级越高，品类构成越复杂。其中，抗菌药物，内科用药，消化系统药物，循环系统药物，神经系统药物，调节水、电解质及酸碱平衡药物是江苏省医保丰要用药品类，是医保机构控制药品费用、调整药品目录的重点。此外，不同层级医疗机构丰要用药品类构成具有差异性，应针对性地加以管控。
第三，二级医疗机构抗菌药物的费用占比明显过高，存在抗菌药物滥用现象。数据显示，该层级医疗机构抗菌药物丰要品种为依诺沙星、头孢曲松、头孢唑肟等注射剂型的强效、广谱抗菌药物，这可能是其导致费用占比较高的原因之一 。
第四，从医保丰要用药品种构成来看。除抗菌药物中广谱抗菌药物的费用占比相对较高，需要加以控制外，其他类别药品的使用分析结果均显示医疗机构在药品选择上考虑了药物疗效及经济性，药品目录中纳入的临床一线推介药物得到了各医疗机构的青睐，即用药较合理。值得注意的是，虽然现阶段医保药品目录的设置及药品使用较合理，但是随着疾病谱的变化和药品市场的创新，医保机构应基于药品费用流向调整和更新目录内药品，从而更好地为医生临床用药提供选择，并控制药品费用的不合理增长。
