牟勇
武警重庆市总队医院放射科，重庆 400061
[摘要]目的 探究原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的CT、MRI诊断结果。方法 对2010年5月—2014年5月期间该院收治的52例PCNSL瘤患者的CT和MRI影像学资料进行回顾性分析。结果 52例患者中共72个病灶，病灶多分布于大脑半球邻近蛛网膜下腔及脑室周围深部白质，尤其以额叶分布居多；CT平扫呈等或稍高密度，MRI图像显示，T1WI、T2WI以等信号为主；CT和MRI增强扫描，大多肿瘤实质呈均匀性明显强化，肿瘤边缘呈欠楚或不清楚，边缘大多具有“毛刺征”，有不同程度占位及水肿区。术前影像诊断为原发性中枢系统淋巴瘤49例（94.2%），与病理结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 临床需早期行影像学检查，并结合临床资料，必要时行立体定向活检，对早期明确诊断PCNSL有重要的临床意义。
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关键词 ]原发性；中枢神经系统淋巴瘤；CT；MRI
[中图分类号]R739.4 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2015）04（b）-0001-02
[作者简介]牟勇（1976.2-），男，四川富顺人，本科，主治医师，主要从事CT和MRI诊断工作。
原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是临床较为少见的恶性肿瘤之一，好累及脑部，约占原发性脑肿瘤的1%~3%，且恶性程度高，生存期较短，预后较差，术前CT和MRI检查是其重要的诊断措施[1-2]。然而，PCNSL的影像学特点亦变化多样，常增加临床诊断难度。为此，现对2010年5月—2014年5月期间该院经手术及病理证实的52例原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的影像学资料进行回顾性分析，分析PCNSL的CT和MRI临床特点，以提高对该症的诊断敏感性和准确性，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院收治的52例原发性中枢神经系统淋巴瘤患者，其中男32例，女20例；年龄28~72岁，平均年龄（53.5±2.4）岁；病程1周~12个月，平均（3.5±0.8）个月。所有患者均因不同程度头疼、恶心、呕吐等颅内高压症状及偏瘫、肌张力减退、失语、认知及情感障碍等神经系统缺损症状而到院就诊，均于术前行CT及MRI检查，术后经病理学检查确诊。所有患者经CT、MRI检查期间均未行放化疗治疗，排除传染性疾病、其他慢性疾病、血液系统疾病、急性炎症及严重心肝肾功能障碍者。
1.2 方法
1.2.1 CT检查 采用Definition AS 128层螺旋CT检查，协助患者取仰卧体位，扫描范围自颅顶以眶眦线为基线，至枕骨大孔下缘；扫描条件：球管电压：120 kV，电流.380 mAs，层厚1.0 mm，螺距1.375：1，扫描时间12 s，一次平扫结束后，行颅脑增强扫描，增强造影剂选择碘海醇70 mL，剂量为80~100 mL，采用团注法。
1.2.2 MRI检查 采用SIEMENS ESSENZA1.5T超导磁共振扫描仪，均行T1WI、T2WI常规颅脑平扫，及钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）增强扫描。T1WI采用常规横轴位SE序列，TR450 ms，TE15 ms；T2WI采用TSE序列，TR4000 ms，TE95.8 ms；FLAIR TI 2500 ms， TR9000 ms，TE116ms，层厚6~8 mm；DWI TR3800 ms，TE166 ms，b值=1000 s/mm2，层间距0.5×0.8 mm，矩阵（312~432）×512，视野（180~200） mm×230 mm。Gd-DTPA增强扫描，按0.1~0.2 mmol/kg在10 s内经肘静脉闭注，给药后立即行T1WI横、冠、矢状位增强扫描，扫描条件同平扫。
1.2.3 图像分析 将52例患者的所有MRI检查图像由两名或两名以上的主治医师级别的医师采用对照双盲法各自独立分析，结合元素图像及重建图像全面分析病灶数量、分布、形态、大小、信号特征、瘤周水肿程度、边界清晰程度、边缘有无“毛刺征”、有无“脑膜尾征”、有无囊变、出血、坏死及强化程度等表现，最后进行诊断结果对比，若有分歧，由科主任共同参与读片，以确定最终诊断结果。
1.3 观察指标
观察所有患者CT及MRI图形特点，包括病灶、密度及信号、肿瘤边缘及强化特点，并将影像诊断与病理检查结果进行对比。
1.4 等级评定
①病灶直径大小及水肿程度进行评定[3]，其中轻度：水肿长度＜肿瘤直径的1/4；中度：水肿长度＜肿瘤直径的1/2；重度：水肿长度＞肿瘤直径的1/2。②占位程度评定[4]，其中轻：移位＜肿瘤直径的1/4；中：移位在肿瘤直径的1/4~1/2之间；重：移位＞肿瘤直径的1/2。③病理学检查，术后切除病理组织分别采用HE染色和免疫组织化学染色证实。
1.5 统计方法
采用spss 13.0统计学软件进行分析，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用c2检验。
2 结果
2.1 病灶观察
52例患者中，病灶单发38例，多发14例，共72个病灶；肿瘤多分布于大脑半球邻近蛛网膜下腔及脑室周围深部白质，分别分布于：额叶18个，顶叶4个，颞叶12个，枕叶3个，基底节区12个，胼胝体7个，脑干6个，小脑7个，丘脑3个；病灶大小：0.5 mm×0.4 mm×0.3 mm~4.3 mm×3.9 mm×3.4 mm；病灶形态：圆形或椭圆形病灶40个，不规则形状病灶21个，小结节状11个。
2.2 密度及信号特点
CT平扫均呈等或稍高密度，CT值范围为38~47 HU，所有病灶内部密度均均匀，无出血或钙化灶；MRI检查显示，72个病灶中，T1WI呈等或稍低信号有65个病灶，T2WI呈等或稍高信号有66个病灶，DWI呈高信号有61个病灶，ADC呈低信号有58个病灶。
2.3 边缘观察
经CT和MRI影像检查显示，72个病灶中边缘不清楚41个，边界欠请20个，边界清11个；增强后明显强化，边缘有“毛刺征”61个，有“脑膜尾征”15个；可见不同程度水肿和占位，其中轻度水肿42个，中度水肿26个，重度水肿4个；轻度占位28个，中度占位39个，重度占位5个。
2.4 强化特点
CT增强扫描，所有病灶均呈团块状、结节状均匀强化；MRI增强扫描后，实质部分呈团块状及结节状均匀明显强化，中心囊变坏死区无强化，其中2例浸润性病灶呈点、斑片状强化，8例沿脑室壁匍匐状分布的病灶呈带状及结节状强化。
2.5 影像学诊断及病理结果对比
病理检查结果显示，52例患者均为原发性中枢神经系统非霍杰金氏淋巴瘤，绝大多数为弥漫性大B细胞淋巴瘤，肿瘤大体呈灰红色或灰白色，质地软，无包膜，血供不丰富，呈侵浸润性生长，具有侵袭性。
术前CT和MRI联合检查诊断为原发性中枢系统淋巴瘤49例（94.2%），误诊3例，分别为胶质瘤1例，转移瘤1例，脑膜瘤1例，术前影像学诊断率与病理结果比较，差异无统计意义（c2=3.09，P>0.05）。
3 讨论
原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是临床发病较为少见的颅内恶性肿瘤，该症病理多为B淋巴细胞的非霍奇金淋巴瘤（NHL），肿瘤细胞呈弥漫性浸润性生长或在血管周围想邻近脑实质浸润生长[5-6]。PCNSL可发生于中枢神经系统任何部位，主要侵犯于颅内，多累及大脑半球邻近蛛网膜下腔及脑室周围深部白质，其次为基底节深部中央灰质、下丘脑、后颅窝及脊髓[7-8]。该研究中以大脑半球及脑室周围深部白质受累最为常见，病灶分布于额、颞叶较多，其次为基底节区、胼胝体、脑干；可单发或多发，以单发病变较为常见，多发原因可能是由于颅内淋巴瘤的多中心浸润所致[9]。
因PCNSL无典型临床症状及体征表现，为此影像学检查对该症诊断及鉴别有重要的临床价值，临床常采用CT和MRI进行影像学检查。CT扫查可直接观察肿瘤无力形态，不受层面外组织干扰，可清晰显示肿瘤病灶的密度、边缘、水肿、占位效应等情况。MRI扫查对T1、T2等信号把握明显，并可从立体角度观察肿瘤的大小、形态、密度、边缘等指标，为临床提供分子层面信息，且经信号增强可客观观察肿瘤发生情况[10]。在CT平扫中，肿瘤密度均呈等或稍高密度，肿瘤内部密度均匀，钙化较罕见，肿瘤边缘不清；MRI扫查中，T1WI、T2WI以等信号为主[11]。该研究显示，MRI表现为T1WI呈等或稍低信号有65个病灶，T2WI呈等或稍高信号66个病灶，呈“脑膜瘤”信号特征。增强扫描后，病灶大多呈明显均匀强化，本文研究结果显示，CT增强扫描，所有病灶均呈团块状、结节状均匀强化；MRI增强扫描后，实质部分呈团块状及结节状均匀明显强化。增强扫描后，边缘常有“毛刺征”，分析可能与肿瘤浸润性生长关系密切；另外，脑外性淋巴瘤常有硬脑膜侵犯，可表现为“脑膜尾征”。该研究显示，术前影像诊断为原发性中枢系统淋巴瘤49例（94.2%），与病理结果比较，差异无统计学意义（P>0.05）。影像学检查结果显示，增强后边缘“有毛刺征”61个，有“脑膜尾征”15个。轻度脑水肿和低密度占位是PCNSL主要临床特点，且占位效应与肿瘤大小不成比例。由于PCNSL肿瘤细胞排列较紧密，细胞间隙较小，经DWI可反应水分子弥散受限程度，该文结果显示有61个病灶DWI呈高信号，表明水分子活动受限较明显，因此在ADC图像中肿瘤实质表现呈低信号，该文结果显示，有58个病灶ADC呈低信号，ADC值较正常脑组织显著降低。据吴仕科等研究结果显示[12]，对38例PCNSL患者行CT和MRI检查，可见病灶多位于近中线大脑深部，边界较清楚，CT检查呈略高密度，MRI检查可见T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号，注射造影剂后呈均匀强化。该研究与该文研究结果均提示，CT与MRI联合诊断在检查PCNSL有一定特性，有利于临床诊断。与此同时，笔者认为，因影像学表现是由其病理特点决定的，因此经该文CT和MRI的密度/信号研究结果可见，PCNSL的组织病理学具有肿瘤细胞致密、间质少、多中心浸润、侵袭性较强，且血脑屏障破坏较明显的特点，且与病理学检查结果比较无显著差异，可作为临床首选检查措施。
综上所述，尽管PCNSL发病率较低，但恶性程度较高，且病程较短，若未及时治疗常于症状发生后半年内死亡，为此临床需早期行影像学检查，并结合临床资料，必要时行立体定向活检，对早期明确诊断PCNSL有重要的临床意义。
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参考文献]
[1] 胡春淼，陈韵彬.原发性中枢神经系统淋巴瘤的1H-MRS及PWI研究[J].中国CT和MRI杂志，2012，10（4） :6-9.
[2] 剑波，黎元.MRI新技术在原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断中的应用进展[J].中国CT和MRI杂志，2014，12（2）113-116.
[3] 周业琴，胡劲，马代远，等.原发性中枢神经系统淋巴瘤35例临床及预后分析[J].现代肿瘤医学，2011，19（2） : 268-271.
[4] 王家臣，王爱华，郭树真.原发性中枢神经系统淋巴瘤的MRI诊断[J].医学影像学杂志，2012，22（10）:1624-1626.
[5] 胡裕效.原发性中枢神经系统淋巴瘤影像学诊断进展[J].医学研究生学报，2013，26（6）:629-633.
[6] 弋振营.原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤的诊断和综合治疗[J].中国伤残医学，2013（9）:381-382.
[7] Tang YZ，Booth Tc，Bhogal P，et a1.Imaging of primary central system lymphoma[J].Clin Radiol，2011，66（8）:768-777.
[8] Mohi 1e NA，Abrey LE.Primary central nervous system lymphoma[J].Neurol Clin，2007，25（4）：1193-1207．
[9] 郭雨水，冯学知.脑原发性淋巴瘤的CT和MRI诊断[J]医学影像学杂志，2011，21（3）：445-446.
[10] 张禹，张龙江，葛锐，等.原发性脑淋巴瘤的MRI功能成像和延迟强化特点[J].中国医学计算机成像杂志，201l，17（2）:97-102.
[11] 庞厚芬.MRI在诊断原发性中枢神经系统淋巴瘤中的价值[J].中国当代医药，2011，18（30）:87-88.
[12] 吴仕科，王志敢，张亚林，等.原发性脑淋巴瘤的CT、MRI表现与病理对照分析[J].中国CT和MRI杂志，2011，9（3）：10-13.
（收稿日期：2015-01-10）