黄小鹏
广东省第二人民医院麻醉科，广东广州 510317
[摘要] 目的 由高频超声引导臂丛神经（锁骨上、锁骨下）阻滞的麻醉效果，探讨臂丛神经阻滞的临床价值。方法 选取该院于2011年10月—2013年10月收治的行手部及上肢前臂、血管造瘘术患者120例，将其分为锁骨上超声引导组与锁骨下超声引导组，每组60例。两组患者在高频超声引导下行阻滞治疗，结合测定麻醉时间，分别记录桡神经、正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经、上臂内侧皮神经、腋神经的麻醉起效时间、持续时间以及麻醉并发症情况，并对麻醉效果做出判定。结果 两组患者麻醉时间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的桡神经、尺神经、前臂内侧皮神经的麻醉起效时间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者麻醉有效率差异无经计学意义（P＞0.05）。结论 高频超声可以对达靶神经起到有效引导作用，且能显示臂丛神经与局麻药的扩散情况，方法可行且效果显著，值得推广。
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关键词 高频超声；锁骨；臂丛神经阻滞
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（b）－０065-02
[作者简介] 黄小鹏（1972.5-），女，广东番禺人，本科，主治医师，研究方向：临床麻醉。
行手部及上肢前臂、血管造瘘术患者，在临床上普遍采用臂丛神经阻滞法来对其进行麻醉，该方法的临床采用率极高，极易被患者接受。主要源于臂丛神经阻滞麻醉方法与全身麻醉方法相比较，不必执行洗胃操作，可大大降低洗胃风险，而且略去了患者行麻醉后的苏醒步骤，因此，可以有效降低并发症发生率[1]。但传统的臂丛神经阻滞麻醉方法，多根据患者体表标志定位采用盲穿手法，不仅操作费力费时，且极易出现误穿等现象，效果欠佳或出现并发症[2]。该院在麻醉方法的选用中，以患者的实际情况为出发点，借由高频超声来引导臂丛神经（锁骨上、锁骨下）阻滞，优化了以往患者行麻醉术的方案，效果显著，现将该院2011年10月—2013年10月间收治的120例患者，高频超声引导锁骨上与锁骨下臂丛神经阻滞的内容报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的行手部及上肢前臂、血管造瘘术120例患者，男性患者79例，女性患者41例；23例为初中学历；70例为高中学历；27例为大专及以上学历；年龄在21～65岁之间，平均年龄为（43.7±5.4）岁。所有患者均未见外周神经病变，按照随机分组法，将其分为锁骨上超声引导组与锁骨下超声引导组，每组60例。锁骨上超声引导组：男39例、女21例，13例为初中学历；40例为高中学历；7例为大专及以上学历；年龄在22～65岁之间，平均年龄为（44.6±5.1）岁；锁骨下超声引导组：男40例，女20例，10例为初中学历；30例为高中学历；20例为大专及以上学历；年龄在21～65岁之间，平均年龄为（43.4±4.9）岁。两组患者的文化程度、年龄层次、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），因此具有可比性。
1.2方法
1.2.1 医疗仪器 超声诊断仪，北京中科天立科技有限公司生产，型号ZK3000，凸阵、线阵探头，监视器为14英寸，图像模式为B/M模。
1.2.2 术前操作 患者行血压、心电图、脉搏与氧饱和度常规监测[3]。以0.75%罗哌卡因（国药准字H20052716）与2%利多卡因（国药准字H32026131）配置成30 mL的混合液作为局麻药。
1.2.3 阻滞方法 两组患者绝缘阻滞针均选用Neuro TraceII型（22G），于高频超声引导下进行。
锁骨上超声引导组：锁骨窝斜切面（上冠状）处放置探头，探头头侧于患者锁骨上动脉外上方后的臂丛神经处进针，监视器显示超声引导阻滞针到达臂丛后，开始注入8 mL局麻药（自行配置所得），神经丛受到药液作用且出现分散后，继续注射药液，局麻药完全浸润神经束后停止。
锁骨下超声引导组：锁骨下（喙突旁）臂丛神经区域处放置探头，探头头侧进针，监视器显示超声引导阻滞针到达腋动脉鞘后，首先调至外侧束，注入8 mL局麻药，直至完全浸润；然后调整至臂丛神经内侧束和后束，参照以上方法进行。
上述操作中麻醉操作、超声检查以及指标观察，均由专业医生负责。开始手术后，如若未达到手术要求的阻滞效果，施加5 mL左右的氟哌利多（国药准字H31020895）、芬太尼合剂（国药准字H20003688），其中，氟哌利多为5 mg，芬太尼为0.1 mg，静脉滴注；若还未能实现手术预期阻滞效果，改为全麻或另寻它法进行臂丛神经阻滞。
1.3 观察对象
①麻醉操作时间：由超声扫查开始，局麻药注射完毕结束。②麻醉效果：记录并评价所有患者行针刺法臂丛神经阻滞后，桡神经、正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经、上臂内侧皮神经、腋神经阻滞感觉情况，2 min/次，持续30 min；将其分为4级[4]（0～3级）：感觉无减退为0级，刺痛感较弱为1级，刺痛感消失为2级，触觉消失为3级；持续30 min后，仍感疼痛者不纳入分级。③麻醉起效时间：患者药物注射完毕后，各神经支配区感觉不到痛感后为起效时间。④麻醉持续时间：麻醉起效后至患者痛感恢复时间。⑤术中麻醉效果：术中未见疼痛为完善；术中有轻微疼痛，施加氟哌利多、芬太尼合剂静脉滴注后入睡或无痛为有效；改为全麻或另寻它法进行臂丛神经阻滞为失败。⑥并发症[5]：患者出现气胸、霍纳氏综合征、局麻药中毒、误穿等。
1.4 统计方法
所有数据均使用spss 17.0统计软件包分析处理，计量资料以（x±s）表示，以t检验，计数资料以（%）表示，进行χ2检验。
2 结果
两组患者麻醉时间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的桡神经、尺神经、前臂内侧皮神经的麻醉起效时间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者麻醉有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。
①两组患者手术操作情况比较：所有患者行高频超声引导后，能清晰的显示出臂丛神经和局麻药扩散情况。锁骨上超声引导组患者术中出现疼痛（或轻微疼痛）的有8例，锁骨下超声引导组患者术中出现疼痛（或轻微疼痛）的有10例，其中，出现轻微疼痛的患者行3 mL氟哌利多、芬太尼合剂静脉滴注后，手术顺利完成。锁骨上超声引导组患者尺神经阻滞均不完善，操作时间为（4.3±3.1）min，锁骨下超声引导组患者操作时间为（3.8±1.7）min，差异无统计学意义。
②两组患者麻醉起效时间、麻醉持续时间情况比较：神经支配区的麻醉起效时间，见表1。手术麻醉效果评定：两组患者麻醉均有效，锁骨上超声引导组患者完善52例，有效8例，完善率86%；锁骨下超声引导组患者有50例完善，10例有效，有效率80%，差异无统计学意义。麻醉持续时间：锁骨上超声引导组为（485±171）min；锁骨下超声引导组为（539±169）min，差异无统计学意义。
③两组患者并发症情况比较：锁骨上超声引导组患者出现综合征（Horner’s）10例；锁骨下超声引导组患者未见并发症。两组患者均未见感觉异常。
3 讨论
手部及上肢前臂或肩部术中，常用的局麻方法是臂丛神经阻滞，具有局麻镇痛完全、患者术中意识清醒、住院时间段、并发症率低等优点[6]。传统盲探式臂丛神经阻滞，要求患者意识清醒，在患者的密切配合下进行，由患者告知穿刺过程中触及到神经后出现的异感，对操作人员的手法要求、临床经验要求较高，一旦遇到精神极易紧张或配合度较差的患者，便会加大操作难度，影响阻滞效果，严重时还会导致患者出现神经损伤，如患者术后感觉麻木、迟钝等[7]。
高频超声引导臂丛神经阻滞这一新型介入超声技术，其与传统盲探式臂丛神经阻滞相比较，能清晰的显示出臂丛神经（或周围组织），并可在实时超声引导下顺利完成神经束及周围的麻药注射，还可显示出局麻药扩散情况，大大提高了神经束完全阻滞率。高频超声引导臂丛神经阻滞比传统盲探式臂丛神经阻滞更具直观性，可使阻滞成功率得到提高，缩短起效时间。该研究中，锁骨上超声引导组与锁骨下超声引导组患者的桡神经起效时间为（3.71±4.32）min与（8.61±2.10）min、较之于王道文[8]研究中行传统盲探式臂丛神经阻滞麻醉起效时间的（9.7±5.6）min与（13.2±3.9）min，麻醉起效时间明显缩短，可最大限度降低度患者神经造成的损伤率，充分说明了高频超声引导臂丛神经阻滞的可行性与有效性。
高频超声引导臂丛神经阻滞，可持续时间长，神经阻滞较为快速，在为其提供影像学支持的基础上，还为神经疼痛的封闭式治疗提供了新途径，而且阻滞效果显著，但为了找到最佳麻醉方法，还需加大临床研究力度，从而为医疗技术水平的提升提供保障。
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参考文献
[1] 吴道珠，黄品同，徐旭仲，等.高频超声引导锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞的临床研究[J].医学影像学杂志，2011，21（4）：524-527.
[2] 柏敬东，高原，孙睿，等.超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞的临床效果[J].现代医学，2008，36（3）：153-154.
[3] 林张丽，赵翔锋.神经刺激器定位在肥胖患者臂丛神经阻滞的应用[J].福建医科大学学报：医学版，2009，41(2):162-165.
[4] 刘文，郭景军，王思洋，等.超声引导下臂丛、腰丛神经阻滞[J].中华超声影像学杂志，2010，15(12):1006-1007.
[5] 黄小玲，刘发生，王福荣，等.超声引导下小儿肌间沟臂丛神经阻滞[J].临床麻醉学杂志，2010，12（4）：561-563.
[6] 王俊安，汪春英.超声联合神经刺激仪引导实施老年病人臂丛神经阻滞的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2011，10(11):216-217.
[7] 张晓光，李露，李世忠，等.逆行锁骨下臂丛神经阻滞入路神经刺激器引发2种收缩反应的麻醉效果比较[J].实用临床医药杂志，2010，5(13):210-211.
[8] 王道文.浅析行手部及上肢前臂术的临床麻醉效果[J].山东中医药大学学报，2012，15（2）：19.
（收稿日期：2014-04-15）