许印美
连云港市第一人民医院麻醉科，江苏连云港 222002
[摘要] 目的 评价右美托咪啶复合芬太尼对老年腹部手术后静脉自控镇痛效果的影响。方法 全麻下行腹部手术的老年患者48例，年龄60～80岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，随机分为两组（n＝24），芬太尼组（F组）和芬太尼+右美托咪啶组（FD组），F组采用芬太尼0.4 μg/（kg·h），FD组采用芬太尼0.4 μg/（kg·h）+右美托咪啶0.2 μg/（kg·h），均加入盐酸托烷司琼5 mg和生理盐水至200 mL。于手术结束即刻进行病人自控静脉镇痛，负荷剂量为4 mL，背景输注速率2 mL/h，单次给药剂量3 mL，锁时20 min，维持VAS评分≤4分， Ramsay评分2~4分，记录术后24 h和48 h内芬太尼用量，PCIA有效按压次数，镇静评分（Ramsay）和疼痛评分（VAS)，以及不良反应的发生情况（比如心动过缓、低血压和窦性停搏等。结果 与F组比较，FD组术后24和48 h内芬太尼用量、PCIA有效按压次数降低，VAS评分降低、Ramsay评分升高(P<0．05)，F组有一例恶心呕吐患者，两组均未发生心动过缓、低血压和呼吸抑制。结论 右美托咪啶复合芬太尼用于老年术后自控静脉镇痛，效果确切，且不良反应少。
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关键词 ] 右美托咪啶；芬太尼；老年；静脉自控镇痛
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（b）-0119-02
[作者简介] 许印美(1979-),女, 江苏如东人,本科,主治医师,研究方向：麻醉。
老年患者重要器官贮备功能下降，身体机能衰退，对各种麻醉药和创伤的耐受力不及年轻患者，对阿片类药物敏感且耐受性差，因此对于老年患者术后镇痛安全性提出了较高的要求。多模式镇痛是近年来医学界广为推崇的镇痛方式，它被看做将传统治疗模式改变为高效术后康复的“临床途径”或“快通道”，能够最大限度的满足镇痛需求并且降低不良反应发生率。
右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一种有效的、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、中枢性抗交感、节俭阿片类药物等作用。受体选择性比（α2:α1）为1620:1，是可乐定的8倍[1]。能够显著抑制手术刺激引起的血浆儿茶酚胺浓度的升高，可减少痛苦，功能与阿片类药物相同。由于药效学相互作用，当同时给予本品和阿片类药物时，要减少本品或者伴随的阿片类药物，因此右旋美托咪啶也许更适合老年患者或多模式镇痛 [2]。阿片类药物(枸橼酸芬太尼)+5-羟色胺拮抗剂(盐酸托烷司琼)是临床上常用的PICA配方。该研究拟观察这两种药物混合应用在老年腹部手术后静脉自控镇痛的影响，为临床合理应用提供依据。选取该院2013年5月—2013年12月间收治的行开腹手术的老年患者48例为研究对象，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择该院2013年5月1日—2013年12月31日普外科行开腹手术的老年患者48例，年龄60～81岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级为ASA I～Ⅱ级，体重52～76 kg，随机分为两组(每组24例)：I组为对照组，Ⅱ组为实验组。术前所有患者了解和熟悉PCIA泵的使用和镇痛视觉模拟评分（VAS评分）及镇静评分（Ramsay评分）。排除标准：患者既往有慢性疼痛病史及长期服用镇痛药史；精神病或老年痴呆病史；高血压病史；患缺血性心脏病或传导障碍者；对研究药物过敏或高度敏感者。
采用随机数字表法，将患者随机分为两组，芬太尼组（F组）和芬太尼+右美托咪啶组（FD组），F组采用芬太尼0.4 μg/（kg·h），FD组采用芬太尼0.4 μg/（kg·h）+右美托咪啶0.2 μg/（kg·h），均加入盐酸托烷司琼5 mg和生理盐水至200 mL。F组男13例，女11例，年龄60～78岁，平均（70.2±8.9）岁。FD组男12例，女12例，年龄60～81岁，平均（68.2±9.2）岁。两组患者的一般临床资料（年龄、性别、病情程度、麻醉方式等）差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 麻醉与镇痛方法
麻醉前30 min，肌肉注射0.1 mg苯巴比妥钠和0.5 mg阿托品。所有患者麻醉方法均选择气管插管全身麻醉。患者入手术室后，常规监测有创血压(ABP)、心率(HR)、心电图（ECG)和脉博血氧饱和度(SPO2)。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚0.5 mg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，麻醉维持吸入七氟烷1%～3%，输注丙泊酚2 mg/（kg·h）和顺苯磺酸阿曲库铵0.1 mg/（kg·h），必要时静脉注射芬太尼0.05 mg/次。术终缝皮时，停止麻醉用药。手术结束前15min启动静脉镇痛泵，并给予首次负荷量4 mL，随后以2 mL/h匀速注入，单次给药剂量3 mL，锁时20 min，维持VAS评分≤4分，Ramsay评分2~4分。
1.3 观察指标
记录术后24 h和48 h内芬太尼用量，PCIA有效按压次数、VAS评分和Ramsay评分。Ramsay评分：1分：烦躁不安，焦虑；2分：合作、定向力好或安静；3分：仅对命令有反应；4分：睡眠，对轻扣眉间或强声刺激反应敏捷；5分：睡眠中，反应迟缓；6分：深睡中，没有一点反应。若分数≥4，为过度镇静；记录术后自控镇痛期间不良反应的发生情况。
2 结果
2.1 两组一般情况比较
两组患者的一般情况（年龄、性别、身高、体重、手术时间等）差异无统计学意义(P>0．05)，见表1。
2.2 两组麻醉情况比较
术后48 h，F组与FD组相比，FD组的芬太尼用量、PCIA总按压次数和VAS评分均减少、而Ramsay镇静评分升高（P＜0.05）。见表2。F组有一例恶心呕吐患者，其余不良反应两组均未见。
3 讨论
老年患者痛阈提高，对阿片类药的耐受性较差，术后疼痛可使血压升高发生脑血管意外，过量应用又可使血压下降造成血管栓塞。老年人呼吸功能减退，容易出现呼吸抑制。因此，要尤其重视术后镇痛在老年人中的应用。多模式镇痛是近年来提出的一种新的镇痛理念，是指同时使用多种镇痛方法或药物进行联合镇痛治疗，以求达到完美镇痛效果，并尽可能弥补单一药物和方法的不足及减少不良反应，减少疼痛及药物对神经、心血管、内分泌等系统的影响，维持机体内环境的稳定，减少并发症，影响疾病转归[3]。目前临床上PCIA微量泵应用最多的药物为芬太尼，虽镇痛作用较好，但是具有一定的不良反应右美托咪定对α2-肾上腺素受体具有高选择性，具有镇静镇痛和抗交感作用。
该研究结果显示，与对照组相比，观察组术后24 h、48 h，PCIA总按压次数及芬太尼用量减少，说明给予患者右美托咪啶时要缩减芬太尼用量，这与右美托咪啶通过脊髓背角α2受体作用位点产生镇痛作用有关[4]。术后Ramsay镇静评分升高，这可能与右美托咪啶能够抑制蓝斑核神经元发出的冲动，阻断去甲肾上腺素通路的兴奋传导，从而产生镇静催眠作用相关。两组患者中，没有患者发生呼吸抑制与镇静过度。F组有一例恶心呕吐患者，说明右美托咪啶能有效降低术后恶心呕吐的发生率。心动过缓、低血压是右美托咪定常见的不良反应，这与注射负荷剂量速度快、迷走神经张力高、血容量低有关。该研究中，老年病人术前准备较充分，术后没有出现除恶心呕吐外的其他不良反应。
可见，老年患者术后静脉注射右美托咪啶，使得镇痛芬太尼PCIA的用量减少，且镇痛镇静效果好，降低术后恶心呕吐发生率，不会抑制呼吸，值得在临床上广泛推广和应用。
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参考文献]
[1] Kamibayashi T,Maze M.Clinical uses ofα2-adrenergic agonists[J].Anesthesiology，2000,93(5):1345-1349.
[2] Arain SR，Ruehlow RM，Uhrich TD，et al. The efficacy of dexme detomidine versus morphine for postoperative analgesia after major inpatient surgery[J].Anesth Analg,2004,98(1):153-158.
[3] Chae BK,Lee HW,Sun K,et al.The effect of combinedepiduraland light general anesthesia on stress hormones in open heart surgerypatients[J]. SurgToday,1998,28(7):727-731.
[4] Swami SS, Keniya VM, Ladi SD, et al.Comparison of dexmedetomi-dine and clonidine (α2 agonist drugs) as an adjuvant to local an-aesthesia in supraclavicular brachial plexus block: A randomized double-blind prospective study[J].Indian J Anaesth,2012,56(3):243-249.
（收稿日期：2014-09-15）